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女性,39岁,弥漫大B淋巴瘤移植后疑复发病例分析

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一生平安

发表于 2020-5-21 18:15:13 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 之家服务中心 于 2020-5-21 18:17 编辑

代问诊2020年4月1日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,39岁
2018.3.24行颈部B超示:右侧颈部多发实性包块,最大约2.6*2.5cm。
4.6行颈部B超示:右侧颈部囊性包块,大小约3.7*1.5cm囊性包块。
6.9行口咽部CT示:右侧口咽区占位并双侧颈部多发增大淋巴结,最大截面约2.8*1.6cm;右侧胸锁乳突肌旁团块,最大截面约4.1*2.5cm,考虑为肿大淋巴结。并自觉加速生长。
6.12-6.22,口腔科检查:颈上部右侧相当于舌骨水平,胸锁乳突肌中1/3皮肤隆起,可以打及一约8X5cm大小肿物,肿物上至乳突,下至锁骨上约4cm,前至下颌角下约2cm,后至胸锁乳突肌上后缘。
2018.6.21颈部多发肿大淋巴结。超声穿刺活检示:(右颈部肿物活检)送检组织严重挤压,内见弥漫异型细胞浸润,结合免疫组化结果,符合非霍奇金淋巴瘤,WH0:弥漫性大B细胞淋巴瘤(生发中心源性),免疫组化:肿瘤细胞CD20(弥漫+)、CD10(+)、bcl-6(+)、MUM-1(-)、bcl2(+)、P53(+80%)、C-myc(-)、CD3(-)、CD5(-)、CD21示残存FDC网、CyclinD1(-)、CD30(-)、CK(-)、TTF-1(-)、Ki-67阳性率约80%。FISH:C-MYC-,BCL-2+。
6.26骨髓活检:少量骨髓增生较低下,粒红巨三系细胞可见伴巨核细胞形态轻度异常。
6.29行PET/CT:右侧口咽部软组织增厚呈团块样,FDG异常浓集,SUVmax为8.7,双侧颈部(最大者位于右颈,大小约4.1*2.5cm)、双侧腋窝、纵隔内、左侧内乳区、腹腔肠系膜区、腹膜后(最大者约6.2*5.1cm),双侧髂血管旁、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结,FDG异常浓集,SUVmax为12.8;腹腔结肠、直肠多处增厚,以升结肠及直肠为著,代谢均异常增高,SUVmax为19.7,符合淋巴瘤并多处浸润表现;鼻咽两侧壁略厚,脾大,代谢均增高,考虑淋巴瘤浸润可能大;胸腰椎多处,双侧肩胛骨、胸骨、双侧肋骨、骨盆骨、双侧肱骨及股骨近端髓内代谢增高,考虑骨髓受累可能大;双侧上颌窦炎;右肺中叶纤维灶。
6.26行第一疗程R-CHOP方案治疗。
7.23行CT示:右侧颈部大者1.0*0.8cm,左侧锁骨上区大小约1.3*0.6cm,双侧腹股沟右侧大者0.8*0.5cm,左侧0.9*0.4cm,双侧腋窝右侧大者1.3*0.6cm,左侧1.0*0.5cm,腹部及腹腔后多发大小不等淋巴结影,大者直径约0.9cm。
7.26行第二疗程R-CHOP方案治疗,7.27予以腰穿鞘注。
8.23腹部CT示:较7.23CT,腹腔及腹膜后多发淋巴结未见明显变化,余见大致相仿。
8.24行第三疗程R-CHOP方案治疗。
9.12行CT示:右侧颈部大者1.0*0.6cm,左侧锁骨上区大小约1.6*0.5cm,双侧腹股沟右侧大者1.3*0.6cm,左侧0.9*0.4cm,双侧腋窝右侧大者1.5*0.5cm,左侧0.9*0.4cm,腹部CT较之前未见明显变化。
9.13行第四疗程R-CHOP方案治疗。
10.3行PET/CT:淋巴瘤治疗后,肠系膜区见散在小淋巴结,FDG代谢不高,请结合临床;多个胸腰椎、骶椎及双侧髂骨FDG代谢水平不均匀性轻度增高,未见骨质密度明显异常,请结合临床;右肺下叶微结节,FDG代谢不高,建议定期随访观察;双肺条索影、斑片影,FDG代谢不高,考虑慢性炎症/纤维灶。
10.3-2020.1行第四-八疗程R-CHOP方案治疗。
2019.1.9行PET/CT:左腹部腹膜增厚,系膜内多个小淋巴结,代谢水平与本地相仿(较大者直径约0.6cm),符合疗后改变;视野内骨髓代谢弥漫性轻度增浓,建议结合治疗前旧片与骨穿结果;脾稍大,实质代谢未见异常;双肺索条。
3.19行CT示:与2.22CT比较,右肺中叶及左肺上叶舌段纤维灶,较前未见明显变化;腹部所见较前大致相仿;子宫及双侧附件区未见明显占位性病变。
3.22行美罗华+BEAC方案预处理,4.1回输自体造血干细胞,过程顺利。
2020.1.10超声示:双侧颈部淋巴结增大,左侧大约2.0*0.7cm,右侧大约1.9*0.8cm。
3.13行PET/CT:双侧颈部II-V区及左侧VI区多发肿大淋巴结,FDG代谢增高(右侧颈部为著,截面约1.3*1.4cm,SUVmax17.5);双侧咽隐窝FDG代谢增高(SUVmax7.3);双侧扁桃体对称肿大,FDG代谢增高(SUVmax15.0);考虑淋巴瘤累及,对比前次PET/CT检查病灶为新发,复发可能性大,请结合临床;双肺纤维灶;子宫顶部低密度结节,FDG代谢增高,肌瘤?请结合临床。
3.19(右侧颈部淋巴结)活检示:符合淋巴组织反应性增生,未见明确淋巴瘤累及。免疫组化:CD3部分+,CD20部分+,CD21示FDC网,CD30散在+,PAX-5部分+,Ki-67示生发中心高表达。
目前医院建议R2-GDP或者R2-CHOP方案。


疑问
1、请问主任,目前的情况是否确诊复发?
2、请问主任接下来该如何治疗?麻烦主任给予详细的治疗方案。是否考虑CART?什么时候做合适呢?



答复
1、患者DCBCL:R-CHOP*8,自体干细胞移植后8个月颈、咽部淋巴结再次肿大,穿刺病理:”淋巴组织反应性增生“,建议病理会诊,明确是否为肿瘤复发,同时给予抗肿瘤、抗炎治疗,B超监测淋巴结看是否继续增大,同时检测CMV、EB病毒、咽拭子进行细菌、真菌培养,包括排除TB等。
2、患者初诊时P53 80%,请核实为野生型还是突变型,如是突变型则对化疗易产生耐药,患者已行自体移植,如为移植后不到一年复发,则二线方案效果难以避免再次复发,要加入靶向治疗和CAR-T治疗。
3、如抗炎、抗病毒(包括中医治疗)均无效,淋巴结继续增大,必要时可再次活检,留下标本,如证实为淋巴瘤复发加做二代测序,同时病理加染CD19,CD20,CD22,PD-1,PD-L1等。
4、采集淋巴细胞(明确复发后)后,经减瘤方案后达CR或接近CR,即可进行CAR-T治疗。
5、患者前期仅打过R-CHOP方案,明确诊断后二线方案如:R-EPOCH,R-ICE等均可,但因经过自体移植,骨髓造血脆性较大,要根据血像承受能力调整剂量。

刘丽丽.jpg 刘丽丽2.jpg

点击:我也要代问诊




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请看x.co/aya(网址) 肺炎各地的严重程度不断地升级,关注海外真实报道...... git.io/ghhhh (网址)  发表于 2020-5-22 09:53

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