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男性,57岁,弥漫大B细胞淋巴瘤三疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-5-20 18:28:13 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 之家服务中心 于 2020-5-20 18:31 编辑

代问诊2020年2月29日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,57岁
病史;患有高血压,乙肝大三阳,10年前动过痔疮手术外,无其他特殊症状。患者多年肺部炎症。
2019年11月病人左髋关节疼痛2个月有余,需依靠拐杖行走,并伴随偶尔盗汗。
2019.12髋关节穿刺活检:较多B淋巴样细胞浸润,考虑为B细胞性非霍奇金淋巴瘤累及骨髓,免疫组化:CD20+,PAX5+,CD235红系+,MPO粒系+,CD34血管+,CD5-,CD99-,TDT-,CD43-,
Ki-67(50%+)。
2019.12.2行PET/CT:左侧肱骨、右侧第1、7肋、左侧髂骨、髋臼及股骨不同程度骨质密度减低,糖代谢增高(SUVmax13.4),考虑恶性病变;两侧肺门、纵隔多发淋巴结,糖代谢增高,最大SUV8.6考虑炎性增生可能性大;两肺散在炎性灶;前列腺钙化灶;多发颈腰椎体骨质增生。
2019.12.25行基因检测:BCL-2阴性,BCL-6阴性,C-myc阴性。脑脊液检查:外观无色,清晰,潘氏:阴性。
2019.12.25行胸部CT:右肺上叶微结节,增殖灶考虑。全身彩超:右侧锁骨上淋巴结肿大,右肝内偏高回声灶,血管瘤考虑,胆囊多发息肉、前列腺多发结石;后腹膜扫查未见明显异常;主瓣退变,左室舒张功能减退;主瓣尖瓣轻度返流。
2019.12.25行R-CHOP方案第一疗程化疗,美罗华700mg d0,多美素60mg d1,VDS 4mg d1,CTX 1.5g d1,地塞米松15mg d1-5,鞘内注射阿糖胞苷50mg,泼尼松片25mg qid d2-5。
2020.1.15行R-CHOP方案第二疗程化疗,剂量同上。
2020.2.5行彩超:右肝内偏高回声灶,血管瘤可能;胆囊多发息肉,右肾囊肿,前列腺增生伴结石;主瓣退变伴轻度返流,二三尖瓣轻度返流,左室舒张功能减退;双上下肢深静脉血流通畅。胸部CT:右肺上叶及左肺下叶结节,增殖灶考虑。
2020.2.6行R-CHOP方案第三疗程化疗,剂量同上。
第一疗程后:髋关节疼痛消失,可以不用拐杖正常行走,偶尔会有酸痛;第二疗程后:髋关节完全恢复正常,正常行走;HBV-DNA升高,开始服用恩替卡韦。第三疗程后:如二疗程,一切正常。HBV-DNA下降至低水平。这三个疗程中,盗汗情况依然存在,化疗期间最严重,随着化疗结束,休息期间略有缓解。
2020.2.26行PET/CT:扫描区骨骼(包括双侧膝关节及双侧上肢)及部分髓腔内FDG代谢普遍不均匀略增高(SUVmax5.9),骨质密度欠均匀,结合临床,建议治疗后继续随访;纵隔内腔静脉后方、主肺动脉窗、气管分叉处淋巴结和双侧肺门淋巴结增大,FDG代谢增高,最大6.17建议密切随访;余扫描区未见异常;双侧上颌窦慢性炎症;双肺内多发肺大泡;双肺支气管病变;痔疮术后改变局部高致密线影;前列腺钙化;锥体退变。

疑问
1、目前三个疗程的治疗效果如何?
2、三疗程后是否需要换方案?如换方案,建议什么方案?
3、之后维持方案或者改变方案后多久再进行评估?通过什么检查(比如PET,增强CT等)进行评估?
4、之后评估若效果仍然不理想,可采取什么措施?

答复
患者全身多发骨破坏,伴纵膈肺门多发淋巴结增大,属临床Ⅳ期,未见骨髓穿刺,不知是否骨髓侵犯。
建议;
1、复查或会诊病理,未见细胞BCL-2,BCL-6,C-MYC是否表达。
2、三疗R-CHOP之后,未达CR,建议换化疗方案,R-EPOCH或含较高剂量MTX的方案,以帮助骨淋巴瘤缓解,如hyper-CVAD,B方案等,亦可选DVCP白血病方案。
3、Ⅳ疗前,如淋巴结扔无明显缩小,选SUV高代谢点重新穿刺取病理,流式,二代测序,并测CART靶点。
4、换方案两疗程后PET/CT复查,如扔未缓解,准备CART或靶向治疗。
5、复查骨髓形态,流式,基因。

李宏秀.jpg

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