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女性,26岁,原发纵膈大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-5-14 11:01:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 之家服务中心 于 2020-5-14 11:10 编辑

代问诊2020年3月26日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,26岁
患者因反复咳嗽入院,2019.5.13增强CT示:前纵隔占位性病变,考虑淋巴瘤并血管侵犯可能性大,胸腺瘤待排,心膈角肿大淋巴结;左上肺感染,建议抗炎治疗后复查;双侧胸腔少量积液,不排外左侧胸膜受累;右肾小结石。
5.22前纵隔肿物病理活检示:OCT-2+,CD20+,LCA+,MUM-1+,CD23+,PAX5+,CD5-,Bob-1+,CD30灶+,BCL-6-,CD15-,EMA-,CD3-,CK19-,TdT-,CD21-,Ki-67约20%+,EBER-,
CD19+,CD10-,PD-L1约70%+。FISH:BCL-6、BCL-2、C-MYC、TP53/CEP17阴性。考虑原发纵膈大B.
5.24行PET/CT:前中纵隔(大小约8.8*10.9cm,SUVmax18.9)及右侧心膈角区(大小约0.8*1.9cm,SUVmax10.2)软组织影,代谢增高,考虑纵隔恶性病变,淋巴瘤可能性大;左肺上叶斑片影、条片影,无明显代谢,考虑感染可能,建议治疗后复查;左侧中量胸腔积液,少量心包积液;子宫腔生理性18F-FDG摄取,少量盆腔积液。
5.28骨髓细胞学:骨髓增生活跃,粒红比增高,粒红巨三系未见明显异常,可见少量不典型原幼淋样细胞,占0.5%,原始粒细胞1.00,早幼粒细胞2.00。
5.28行第一疗程R-DA-EPOCH方案治疗,滴美罗华100mg 30min后出现过敏反应,遂停用。予以DA-EPOCH(环磷酰胺0.9g d1-4+长春新碱0.6mg d1-4+依托泊苷75mg d1-4+地塞米松50mg d1-4+多柔比星脂质体20mg d1-2,20mg d3-4)方案治疗。
6.17胸部增强CT示:前纵隔占位,考虑淋巴瘤;左肺感染,双侧胸腔积液。
6.19予以第二疗程R-DA-EPOCH方案治疗(美罗华560mg d0+环磷酰胺1.1g d5+长春新碱0.6mg d1-4+依托泊苷75mg d1-4+地塞米松12mg d1-5,15mg d3-5+多柔比星脂质体20mg d1-2)。
7.11胸部CT示:前纵隔占位稍缩小;左肺感染有所吸收、局限,新增右肺炎症,左侧胸腔积液大多吸收。
7.12予以第三疗程R-DA-EPOCH方案治疗(美罗华560mg d0+环磷酰胺1.1g d5+长春新碱0.6mg d1-4+依托泊苷75mg d1-4+地塞米松12mg d1-5+多柔比星脂质体20mg d1-2)。
7.23胸部CT示:纵隔肿块及左肺上叶病灶缩小,左侧胸腔积液吸收,右肺内多发结节病灶吸收,右肺新增弥漫性磨玻璃阴影,建议随访。予以美罗培南联合万古霉素、奥硝唑抗感染。
8.9予以第四疗程R-COEP方案治疗(美罗华560mg d0+环磷酰胺0.88g d5+长春瑞滨40mg d1+依托泊苷60mg d1-4+地塞米松12mg d1-5)。肛周感染、肛裂。
8.30胸部CT示:纵隔肿块无明显变化,左肺上叶病灶缩小,右肺弥漫磨玻璃影基本吸收。
8.30予以第五疗程R-DA-EPOCH方案治疗(美罗华560mg d0+环磷酰胺1.1g d5+长春新碱0.6mg d1-4+依托泊苷75mg d1-4+地塞米松12mg d1-5,15mg d3-5+多柔比星脂质体20mg d1-2)。
9.25五周期化疗后行PET/CT示:前纵隔不规则形软组织影,代谢轻度增高(大小约2.2*3.3cm,SUVmax2.8),较前片相比明显缩小,代谢明显减低,尚存在少量肿瘤细胞活性;左肺尖结节影,较之前病灶稍缩小,局部代谢略增高(大小约1.4*1.5cm,SUVmax2.9),建议随访;双侧颈部(I、II区)及纵隔(4R、4L区)炎性增生性淋巴结;直肠生理性摄取或炎症,左侧下鼻甲肥大,右肾小结石;躯干骨及骨盆代谢轻度增高,考虑化疗后反应。(纵隔血池SUVmax2.1,肝脏血池SUVmax2.6)
9.29予以第六疗程R-DA-EPOCH方案治疗。
10.24胸部CT示:纵隔肿块有所缩小,左肺上叶病灶无明显变化,随访。
10.25予以第七疗程R-DA-EPOCH方案治疗(美罗华560mg d0+环磷酰胺1.1g d5+长春瑞滨40mg d1+依托泊苷75mg d1-4+地塞米松12mg d1-5+多柔比星脂质体20mg d1,3)。
11.22胸部CT示:纵隔肿块有所缩小,左肺上叶少量条索、结节灶,无明显变化,随访。为明确肺部肿块性质,病理诊断示:(左肺尖)肺泡结构尚规则,部分区见片状出血坏死,坏死周边纤维组织增生,根据病理结果,暂排肺部肿瘤可能。
11.24予以利妥昔单抗580mg治疗。(医生建议再化疗一次后年后移植,患者因身体原因拒绝)
12月份穿刺肺间,病理结果显示炎症。因为疫情,暂时无法移植。
2020.3.3给予利妥昔单抗治疗(补足第一次因过敏暂停的美罗华)。
2020.3.4全身增强CT示:纵隔肿块较前缩小,左肺上叶少许慢性炎症、纤维灶较前无明显变化,建议随诊。颈部、全腹部CT未见明显异常。
患者目前身体状态良好。

疑问
1、根据患者治疗病史,目前是否可以结疗?
2、是否建议放疗?还是需要进行自体干细胞移植?
3、如果移植,肺尖炎症、纤维化、肛裂对移植是否有影响?应该如何处理?
答复
1、患者原发纵膈大B淋巴瘤,现R-DA-EPOCH7疗程,美罗华单药维持2次,5疗后PET/CT仍有较低肿瘤代谢活性,7疗后纵膈仍有肿块,未全消,综上所述,肿瘤缓解深度不太够,建议行自体干细胞移植。
2、肺尖炎症病理建议排除TB,真菌等。
3、肛裂在移植前需请肛肠科处理。
4、如实在不愿行自体干细胞移植,请放疗科会诊,对残留淋巴结能否放疗?
5、如移植,放疗均无法做,建议R2维持治疗至少一年,期间每2-3个月复查一次,一旦淋巴结有增大趋势,亦可考虑CART治疗。
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