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[基础知识] 【适合你的方案就是好的方案】

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家园豆

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2020-5-11
发表于 2020-5-6 18:48:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
【适合你的方案就是好的方案】
      ~我的学习心得

       有病友问:
       治疗套细胞淋巴瘤最好的化疗方案是什么?
       这个问题很难回答。
       谁都知道:方案好不好,主要看疗效!
        治疗要兼顾疗效和安全。
        能达到完全缓解,获得较长的无病进展时间,身体又能耐受,不会被化疗击跨,这样的方案就是适合你的好方案!

*     *     *     *     *
       
        一,套细胞淋巴瘤至今还没有标准的、统一不变治疗方案。
        套细胞淋巴瘤是异质性非常强的疾病,没有病人是一模一样的。甲用了效果很好的方案,用在乙身上未必能奏效。
      
       指南推荐的方案,基本是根据病人年令,体能,初治或复发来分层设计。远未达到根据病理,基因突变,来精准选择治疗方案的地步。
       
        若是治疗前做好二代测序,了解TP53等影响预后的基因突变,以及其他影响用药的基因突变,就可以高瞻远瞩,避开不敏感的药物,精准地选择药物和治疗方案。
        
        遗憾的是,目前大部分医院未做到这一点,都在盲试;用了好就继续,不好就换方案。
      
       虽然方案越强,治疗效果越好,获得的无病进展时间和生存期越长。但并非人人都适合强方案。只能根据病人年龄、体能、病理来选择方案。即使病人体能良好,低恶性度病理是否值得强化疗?也需要慎重考虑。
      
        目前,大部分医院都是根据指南选定方案,在初步选定方案后,有效就继续用,无效就换!
     如果某个方案你用了肿瘤能消退,无病进展的时间也长,说明这个方案好;你的身体又能耐受,说明这个方案适合你。所以只能说【适合你的方案就是好方案】!

*     *     *     *     *
       
        二,按照指南:
       
        1,如果病人年轻,体能良好,可选择R-CHOP/DHAP交替方案,缓解后自体干细胞移植,并美罗华MR三年,获得较长的PFS和OS。中位无事件生存可达84个月,五年OS大于75% 。
       但自体移植后二次肿瘤的风险不容忽视。据说三年的二次肿瘤概率有3%,十年的二次肿瘤概率有14%  。

      A,目前,欧洲针对年轻的、符合移植条件的患者有一个III期试验:
1),6个周期的R-CHOP/R- DHAP+自体干细胞移植
2),6个周期的R-CHOP+依布替尼(ibrutinib)/R-DHAP+自体干细胞移植+2年的ibrutinib维持;
3),6个周期的R-CHOP+ibrutinib/R-DHAP+2年的ibrutinib维持。

       【本试验的结果将表明ibrutinib和Ara-C诱导是否更加有效,在自体移植之前单用化学免疫治疗是否能够有改善。】

       B,美国intergroup进行的III期随机研究,旨在观察用利妥昔单抗维持已经达到MRD阴性的患者,然后将患者随机分为自体干细胞移植+MR和单独MR。
      【本研究可为MRD阴性后再行自体干细胞移植的作用提供思路。】

*     *     *    *    *
       
      2,如果年轻病人不想移植,或者患者是母细胞型或多型性病理形态,或许更适合选择Hyper-CVAD/MA方案。也能获得较长的PFS和OS。该方案骨髓四级抑制概率达84%  ;要防范强化疗将你打得狼狈不堪,难以承受,甚至严重感染,危及生命。该方案中位OS可达10.7年,但髓系肿瘤发生率6.2% 。因此该方案并不十分看好。
     
       A),美国M.D安德森癌症中心王鲁华教授发明了【IR诱导加Hyper-CVAD/MA方案】,在不降低治疗效果情况下,可减少化疗次数,降低了副作用的伤害次数。

      B),还有一个试验是:
      伊布替尼联合美罗华(IR)诱导后,再加维奈托克(Venetoclax)和短期R-HCVAD-甲氨蝶呤/阿糖胞苷。

       C,),奥滨尤妥珠单抗(obinutuzumab)联合化疗组合R-HCVAD/甲氨蝶呤/Ara-C
正在进行临床试验。

*     *     *     *    *     
        
      3,如果病人年纪较大,可以根据体能选择BR,BVR,甚至R-BAC500等含有苯达莫司汀的方案。在欧州,含有苯达莫司汀的方案是老年患者的首选方案。虽然前两者PFS和OS不是很长,但是由于你的体能不佳,别无他选,只能用较弱方案。带阿糖胞苷的方案可提高PFS和OS。       

        欧州有一项为老年研究的III期随机试验,评估Ara-C诱导和来那度胺维持的疗效。将患者随机分为两组:

        1),分别接受诱导R-CHOP与R-HAD交替治疗(利妥昔单抗、Ara-C、地塞米松)。

        2),R-CHOP治疗后,再随机分为利妥昔单抗维持与来那度胺+利妥昔单抗维持。
     
       美国安德森癌症中心和欧州有或曾经有许多针对老年患者的有关BR的临床试验:

1),BR后美罗华维持;
2),BR后来那度胺+利妥昔单抗维持;
3).BR联合硼替佐米后利妥昔单抗维持;
4).BR联合硼替佐米后,利妥昔单抗+来那度胺维持;
5),BR联合依布替尼,再伊布替尼+利妥昔单抗维持;
6),BR联合阿卡拉布替尼(acalabrutinib~ACP-196);
 7),BR联合奥妥珠单抗(obinutuzumab);
8),BR联合维奈托克(Venetoclax);
9),依布替尼联合来那度胺和利妥昔单抗;
10),维奈托克联合来那度胺和利妥昔单抗,
11),维奈托克联合苯达莫司汀和奥妥珠单抗;
12),阿卡拉布替尼联合来那度胺和利妥昔单抗)。

*     *     *     *    *
       
       4,R-CHOP方案,是目前医生常用的方案,虽然有效率较高,ORR达90%,但完全缓解率CR只有34%,无病进展的时间也较短,仅十几个月。所以,治疗后要尽量用美罗华维持,来延长PFS。
      
        ⅤR-CAP方案用硼替佐米取代R-CHOP方案中的长春新碱,增加了疗效,使PFS从14.4个月增至24.7个月;OS从55.7个月增至90.7个月。但毒副作用和二次肿瘤的风险也相对增加。
      
        见到群里有医生给病人第一次使用R-CHOP方案时就加依托泊苷,结果病人被打得狼狈不堪。DA-EPOCH-R方案虽然是在R-CHOP方案上加依托泊苷的剂量调整方案,但剂量不好掌握,需要慎重!
      【低Ki-67的病人是否该用如此强方案?也值得置疑!】

*     *     *    *    *
     
       5,【ⅤCR-CⅤAD方案是美国威斯康星肿瘤联网组织提出的中等强度的方案,适合所有人初治。该方案由万珂,美罗华,环磷酰胺,多柔比星,长春新碱,地塞米松组成。需美罗华三个月一次维持五年。六年PFS和OS分别达53.1%和69.8%,堪比自体移植,非常值得采用!】

*     *     *    *    *     
      
      6,如果经济条件许可,不想遭遇骨髓抑制的风险,可以直接用上靶向药美罗华、伊布替尼、维奈托克、来那度胺。
       但靶向药也有原发耐药的,最好做二代测序,了解有无造成耐药的基因突变,以免化了冤枉钱又耽误病情。

常用靶向药的组合有:

I R(依布替尼+美罗华);
R2(来那度胺+美罗华);
ⅠRL(依布替尼+美罗华+来那度胺);
IV(依布替尼+维奈托克);
ARL【阿卡拉布替尼(acalabrutinib~ACP-196)+美罗华+来那度胺】;
     这些方案确实比传统化疗副作用轻,骨髓抑制也不严重;但治疗效却不差,因此省心很多。
      尤其IRL方案,ⅠⅤ方案,ORR和CR率都很高,而且骨髓阴性率也高, 并且能克服TP53突变带来的不良预后影响。

     【BTK抑制剂依布替尼,阿卡拉布替尼(ACP-196),和泽布替尼(BGB-3111zanubritinib)和Bcl-2拮抗剂维奈托克(venetoclax)的开发已经彻底改变了我们对复发MCL的治疗方案】。
     
     【伊布替尼、阿卡拉布替尼,或伊布替尼联合维奈托克,具有显著的功效、持久的反应、耐受性和安全性,且各个年龄各种MCL亚型均有此表现,相比之前所有的旧方案均有提升。】
       
        关于依布替尼,维奈托克,美国FDA批准是复发性,难治性的MCL;来那度胺也是推荐在硼替佐米失效后使用。有些病友准备好药用在复发后;但是,随着临床研究的深入,这些规范已被慢慢突破, 好药用在前,获益更多,尤其是复发治疗,首选就是上述靶向药!

*     *     *     *    *     
        
      7,如果有TP53突变,母细胞型病变, 或者是复发病人,那前卫的靶向药就是不二之选。无论用什么方案,最好在治疗前进行基因突变检测,以便精准用药。别盲试,无论哪个病人,谁都经不起太多的折腾。 
       
        8,随着临床研究的深入,循证医学证明:  靶向药和传统化疗的结合,可以降低化疗次数;如前所述ⅠR诱导PR或CR后,用R-Hyper-CⅤAD进而强化治疗,就可以减少化疗次数,又保证强化疗的效果。M.D安德森癌中心正在进行大的量的这方面临床试验。包括针对年轻患者的靶向药诱导加自体移植,和老年患者的BR方案加靶向药治疗以及靶向药维持治疗。
        
      9,靶向药完全可以取代传统化疗方案,如ⅠR,R2,IRL,ⅠV方案。这些方案效果并不比传统化疗差,副作用比化疗轻得多,而且可控。IR治疗初治患者的ORR近100%,CR达72%,效果比一般化疗都好。
        
      10,靶向药还可用于维持治疗,如美罗华,伊布替尼,来那度胺用于维持非常有效方便。可以预见,随着科学的发展,可供选择的靶向药治疗方案和维治方案也将越来越多。

      11,在决定治疗方案之前,除了医院要求的各种检测,最好做个二代测序,了解重要的基因突变,如:
TP53,NOTCH1/2,BIRC3,CDKN2A,NSD2,MAP3K14,NSD2,SMARCA4,UBR5,TRAF2,KMT2D,CARD11……等等。对BTK和ATM的基因进行测序也是非常有帮助的。通过二代测序了解基因突变,可以更深入地判断预后,以及更精淮地选择治疗方案。

*     *     *    *    *     
       
        说到这里,有疑问的病友应该有所明白:  
      【治疗套细胞淋巴瘤可选的方案很多,根据患者个人体能、病理、基因突变来选择。老年和体能不佳的患者;低侵袭性、偏惰性的患者;不一定偏面追求化疗强度。过强的化疗方案,往往杀敌一千,自损八百。老年患者若无预后不良因素,低强度的化疗方案加维持治疗也能获得较长的无病进展时间。
     
      所以说:
【方案好不好?主要看疗效!】
【合适你的,就是好的方案!】
             
         老了要明白
        写于2017年2月,
         改于2019年6月

   
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