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[医学前沿] 那些关于CAR-T的事儿(下)

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那些关于CAR-T的事儿(四)
CAR-T治疗中的注意事项:
淋巴瘤,特别是未出现骨髓转移,中枢侵犯的,相对来说CRS的等级会低于一般的白血病人。最常出现的情况一般是发烧(高烧),腹部肿瘤的可能会出现腹痛,腹泻。
发烧:这是CAR-T治疗过程中,最常出现的症状,也是接受治疗者最盼望出现的症状。排除感染因素造成的,发烧基本意味着治疗有效。CAR-T的发烧过程从回输后开始,一般会持续至少3-7天,体温基本高于38.5度以上。白血病的病人可能会超过40度,淋巴瘤则相对会好一些。我家孩子的体温在回输后第四天达到最高峰,测量到的最高温度为39.7度。
CAR-T治疗的发烧是一个必经的过程,所以在照顾的过程中不要太过焦急。前期如果体温较高,医生可能会给予雅美罗缓解,但到CRS真正激烈的时候,雅美罗也可能起不到太大的作用了。一般服用退烧药之后会慢慢退烧,但只要药效一过,马上就会起烧。起烧的这个过程,孩子可能会出现寒战、肢体抽动等情况,如果不严重,继续观察就可以。
重要的是不要一起烧马上就用退烧药,一来没有到一定的温度,用了退烧药也不会退烧;二来退烧药的使用时间有一定的要求,比如美林,一般是6小时一次,每24小时不超过4次。尽量坚持等到孩子不寒战了再用药,此时一般热度基本到了顶峰,退烧效果会比较好。这个是当时我家治疗期间血液科护士传授的经验。
我家到了最严重的那两天口服美林已经没用了,基本上是靠塞屁股的对乙酰氨基酚来退烧,同时辅助物理降温,例如退热贴,还有温水擦拭。退热贴除了贴额头之外,还可以贴在后脖颈,对半剪开贴在脚底板,但这个效果就见仁见智了。温水擦拭不需要全身来回来去地折腾孩子,可以选取脖颈、手脚心、腋下、腹股沟等地方。还可以去药店购买冰袋,让孩子夹在腋下。但是冰袋一定要用毛巾包裹一下,否则可能出现低温冻伤的情况。
随着细胞因子水平的下降,温度也会渐渐退下来,直至恢复正常。
疼痛:但凡有肿瘤细胞的浸润之处,都是CAR-T细胞的杀伐之所。
CAR-T细胞的杀伤会引起一些孩子的疼痛反应。我家孩子的肿瘤集中在腹盆腔,所以住院的二十天,除去发高烧的那四五天,最折磨孩子的是腹痛。因为孩子小,没办法准备地去描述这种疼痛的感觉,但是我家孩子是个好了伤疤忘了疼的性格。但凡身体舒服一些,就会玩得忘乎所以。而这二十天中,大约有至少十七天,他都是蔫儿不拉几地躺在病床上,很少说话,不吃甚至是不喝,靠着输液维持。按照主任的说法,这种难受的程度大约是重感冒的100倍。
对于疼痛,没有特别好的办法去处理。我们按照主任教的方式,搓热双手捂在孩子肚脐眼的位置,轻柔地按压,有一定的缓解作用。如果真的疼到受不了,可以向医生申请止痛药,例如吗啡,但我家没有用过。
另外,有些被肿瘤细胞浸润过的部位,也可能发生一过式的疼痛。回输后第五天的下午,我家孩子突然在睡梦中被疼醒,大喊胸痛和脖子痛,但只是持续了短短几分钟,症状就完全缓解。尽管如此,也把我们大人吓得半死。
CAR-T治疗中的疼痛还有可能出现一个缓解后再复痛的情况。因为瘤灶比较大,CAR-T细胞一开始只能在肿瘤表面集中作用。但随着杀伤的深入,CAR-T细胞慢慢向瘤灶内部浸入,并逐渐将瘤灶瓦解成几个小的团块,这时候可能会引起另一波疼痛高峰。但不管如何,只要疼痛延续,就意味着杀伤在继续,这是希望,也是黎明前的黑暗。
腹泻、呕吐:腹部淋巴瘤的孩子,特别是瘤灶比较大的孩子,极有可能出现腹泻、呕吐的症状。这是体内的炎性细胞因子在作用产生的结果。相对于中枢浸润,骨髓浸润容易出现的神经系统症状来说,腹泻和呕吐已经算是低级的状况了。但是如果腹泻和呕吐严重,也是需要用药物来控制的。
我家孩子腹泻和呕吐的症状就特别得严重,考虑是细胞因子风暴引起的胃肠道粘膜损伤。有时上吐下泻,一天可多达十几次。不要说吃东西,光喝几口水,可能立刻就会喷出来。
这个时候要做的,就是尽量让孩子安静下来,为他做好护理。保持身体和环境的清洁,及时消毒更换衣被,尿不湿。小孩子的话要特别注意红屁股。
我家孩子因为腹泻天数长,腹泻次数多,再加上我自己在这期间将主要精力都花在他腹部的疼痛和肿块的大小上,而忽略了对他肛周环境的保护,导致后期吃了不少苦头,出现了严重的红屁股。最严重的那一两天,甚至隐隐有要溃烂化脓的趋势。故而,如果出现腹泻的情况,保持孩子肛周的清洁,特别是干燥万分重要。每次腹泻过后,最好能少量拍上干净的爽身粉,并用新霉素药膏或者莫匹罗星(百多邦)等对肛周进行护理。
神经系统症状:CAR-T中的神经系统症状有重有轻,也并不是所有人都会发生。骨髓浸润和中枢系统浸润越严重的,发生的概率越高,危险性越大。一旦出现神经系统的症状就要及时找有经验的医生进行对症处理了。
喝水:不用怀疑,喝水这件事是重中之重。我们管不了医嘱,我们管不了药量,但我们能做的就是竭尽全力,想尽办法让孩子多喝水。只要能喝,就一定要多喝水。任何形式的都可以。可乐、果汁、牛奶,只要是干净卫生的,只要孩子愿意入口。多喝水、多排尿,对于肿瘤细胞的代谢有着至关重要的作用。

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 楼主| 发表于 2020-5-6 13:12:34 | 显示全部楼层
病理会诊:专家看切片
那些关于CAR-T的事儿(五)
CAR-T结疗后的注意事项:
复查:CAR-T结疗后的常规检查一般以B超、血常规、肝肾功能、免疫球蛋白、EBV病毒DNA以及TBNK等项目为主。
B超:用来监测原发部位的总体情况。结疗后建议刚开始可以保持一月一次的频率,三个月后可以逐渐延长,但是一旦出现不适的状况,及时采取B超探查。
血常规:主要通过白细胞和淋巴细胞中性粒细胞的数值等了解孩子的恢复情况。一般情况下白细胞的数值在结疗半年后会慢慢恢复到正常水平。虽然只是最普通的检查,但也请找个靠谱的医院。
我们曾有过两次在同一体系医院被忽悠的情况。一次是在结疗后三个月,孩子出现腹痛、发烧、腹泻的症状,我们本身就吓得要死,结果医院检验科的一名男医生告诉我在孩子的外周血中看见了原始细胞(幼稚细胞),后来才知道,他连细胞的名字都没说对。我不明所以地将这个情况告诉了主任,主任立马回复让做外周血涂片,担心是淋巴瘤复发。一晚无眠,多方联系,结果我们当地的各家医院均回复无法做外周血涂片的检查。抱着疑问,第二天我们又去了那家医院,检验科的主任正好在岗。他明确地告诉我们,他们医院根本不具备做外周血细胞分型的条件,要分清幼稚细胞、成熟细胞,需要对细胞进行染色,而他们甚至没有染色剂。所以如果以后碰上只开动了一下机器,就告诉你他看见了各种细胞的检验科医生,请对这个医院至少是这个医生敬而远之。
另一次则是在结疗近10个月时。很平常的抽血检查,结果显示巨大未分化细胞比例高达22%,我们正好要去上海复查,为了保险起见,做了个外周血涂片,一切正常。
肝肾功能:因为肝肾功能的检查需要空腹抽静脉血,所以如果不是在治疗中肝功出现波动的孩子,这个检查完全可以在一年或者半年的大复查中顺便做一下。
肝功的指标比较多,最主要的是ALT和AST,也叫作谷丙转氨酶(谷氨酸-丙酮酸转氨酶)、谷草转氨酶(天门冬氨酸氨基转移酶)。除此之外GGT(谷氨酰胺转移酶)提示胆道情况;ALB(白蛋白)提示肝脏合成蛋白的情况;球蛋白提示免疫情况。儿童的ALP(碱性磷酸酶)一般都会高于正常值,这与儿童处于生理性的骨骼发育期有关。
免疫球蛋白:免疫球蛋白的监测,有助于我们了解孩子免疫系统的恢复情况。当然,在相当长的一段时间内,免疫球蛋白的指标可能都会处于一个相对低的状态。我们最主要看的是IgG这个数值。
EBV病毒DNA:由于我国儿童伯基特淋巴瘤的发生机制大多与EB病毒相关,所以在日常监测中对病毒载量进行监测是有一定必要的。
   TBNK:因为CAR-T治疗的发生机制,在经过CAR-T的有效治疗后,孩子体内的B细胞将被清零,并持续半年、一年甚至更久。B细胞的缺失,对孩子的免疫系统来说是有着重大影响的。检测TBNK(CD19)可以明确知道孩子体内的B细胞是否已经重新长出来,CAR-T细胞是否已被完全代谢。只有在CAR-T细胞被完全代谢的情况下,B细胞才会重新长出来。
    骨穿、腰穿:骨髓或是中枢有过侵犯的,复查MRD指标是非常重要的,具体复查时间听从医生的安排。如果从未有过骨髓或中枢侵犯的,个人认为可以不用让孩子再受这个罪。
用药:
丙种球蛋白:上海儿童医学中心要求每位接受CAR-T治疗的孩子在CAR-T治疗后的一年内,每月进行丙球输注。这是一种被动免疫疗法,目的是为了保障孩子在免疫力低下期间减少细菌及病毒感染的可能性。如果出现感冒发烧等症状,则需要将当月丙球输注的时间提前。一年后是否需要继续输注,则要视孩子免疫系统的恢复情况而定。
复方磺胺甲恶唑片:我们家服用复方磺胺甲恶唑片(大白片)的时间一直持续到半年复查的时候,按照一般化疗结疗的孩子来说结疗后再服用三个月就可停药。这个药对于预防卡氏肺炎有非常好的效果。虽然卡肺的发生几率不高,但是一旦感染,后果可能会非常严重。
防护:因为刚结疗的孩子身体的免疫系统相当脆弱,这时候适当的防护非常重要。
人口密集处不要去;
外出尽量佩戴口罩;
家中有感冒者尽量与孩子隔离;
千万不要接触猫狗等宠物;
去到新的居住环境可以备一盏紫外线消毒灯,对所在房间进行简单消毒。
放射性疾病:可能有部分的孩子在CAR-T治疗前,接受过放疗,甚至是大剂量的放疗,后续有可能出现放射性疾病。例如我们家孩子接受了腹盆腔的放疗,在结疗后一个月左右就出现了放射性肠炎的症状,并且这个症状经历过几次反复发作,有轻有重。这需要我们在饮食上特别注意,配合服用可以调理肠道菌群的益生菌等来应对此类症状。当然,及时地与医生进行沟通非常重要。
其他问题:及时对症处理。

CAR-T后的复发与移植:
毋庸置疑,CAR-T是一种治愈性的手段,世界上有很多单纯CAR-T治疗后长期处于持续完全缓解的病例存在,说明CAR-T是完全可能将疾病治愈的。尽管如此,也有部分病人复发,其中靶点阳性的复发可能与CAR-T治疗过程中没有将残留的肿瘤细胞杀光有关,而靶点丢失的复发,也不排除CAR-T治疗中没有清除干净肿瘤细胞。至于CAR-T治疗前是否存在靶点阴性的肿瘤细胞,答案应该是肯定的,但比例不会很高。从这个方面看,CAR-T制备的工艺非常非常重要。另外,据李主任讲,大部分靶点阳性复发的孩子,还是可以通过二次CAR-T达到疾病缓解的。由于CAR-T是一种治愈性手段,理论上CAR-T后可以不用移植,但是对于下面几种情况建议移植为好,比如CAR-T治疗过程中细胞因子反应不是很强的;CAR-T治疗中由于细胞因子反应太强而不得不大量使用激素干预的;CAR-T治疗后复发然后接受二次CAR-T治疗的等等。CAR-T治疗中反应弱,可能的原因有两个,一个是CAR-T细胞本身制备的有问题,到体内后杀伤肿瘤的作用弱,无法造成细胞的增殖和细胞因子的释放;二是肿瘤局限于某个部位,相对而言肿瘤的负荷很低,没法让CAR-T细胞在体内大量的扩增和产生反应。综上所述,CAR-T细胞制备的工艺要好,要有一定量的肿瘤细胞残留,同时避免肿瘤负荷过高,这些是取得好的疗效的关键。
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 楼主| 发表于 2020-5-6 13:16:39 | 显示全部楼层
关于信念:之所以要将这个话题单独另起一段,是因为,我一直认为信念在孩子的治疗中支撑着我们能够走到了最后。
在我带着结疗的孩子回到家乡之后,很多人问起我才知道,孩子曾面临过如此危险的局面,因为他们在我的朋友圈看到的永远是满满的正能量,与我沟通交流的时候,我也永远是乐呵呵。我坚信当我将这种乐观乐天的态度传递给孩子,他也会变得乐观而平静。
我主张把孩子的病情以他能听懂的方式告诉他,而不是一味地隐瞒或是避讳。孩子虽小,但是他懂得的,却远比我们想象的要多。所以我家孩子在化疗的过程中能清楚地说出他所使用的每一种药物的名称,甚至能知道该种药物的用处。
孩子在进行腹部肿瘤切除术之前,医生告知我,很大的可能性会进ICU。事实上,手术完后,孩子被直接推回了病房,并在术后第九天,禁食禁水近七天的情况下,带着腹腔引流管,插着胃管下床走路。医生护士都忍不住赞叹孩子顽强的生命力。我们告诉他的很简单,要去手术室睡一觉把肚子里的怪兽拿掉,他努力的话就可以见到妈妈,如果不努力进了ICU可能好几天就没办法见到妈妈了。所以他抱着坚决不进ICU的信念,接受手术,努力恢复,术后甚至没有因为疼痛哭喊过一声。
CAR-T治疗的时候,更是九死一生。我们只给他传达了两个信念,挺过去,好起来,第一带他去海南吃大龙虾,第二让他去公司当董事长。第一个心愿在他出院身体状况稳定后就实现了;第二个心愿在他尚在住院期间就已经对周围的人及家中的亲朋全部宣告了一遍。
尽管只有百分之一不到的机会,但我们始终坚信不管再多危险再多困难,只要努力只要坚持,就能赢得最终的胜利。这大概就是所谓的“念念不忘,必有回响”。

医者·医心
   从开始的胆道闭锁,到肝移植术后的淋巴瘤,孩子出生迎来的五个新年,有三个我们是在上海的医院中度过的。这中间要感谢的人太多太多。有太多太多的医护人员为孩子付出了巨大的努力。上海仁济的移植医生移植后每一次认真的随访调药,儿中心的化疗医生每一疗为孩子的绞尽脑汁,新华医院放疗主任为孩子的加班加点,一幕一幕。
而这一次,如果要说恩情,上海儿童医学中心的陈主任和李主任对我们和孩子而言,是该铭记一生的救命之恩。是他们的努力和付出创造了我们的医学奇迹。
人与人之间的缘分就是这样奇妙。孩子从仁济转入儿中心后的活检术就是陈主任为我们做的。彼时的印象,陈主任是个有分量的专家亦是个负责任的专家。后来再深入接触就是请他为孩子做腹部肿瘤切除术的时候了。我前后找了他有四五次,每一次陈主任都非常耐心,用他独有的陈氏幽默开导我,让我有了继续往前的力量和希望。
犹记得当我一次次被巨大的失望击退,开始怀疑是否该让孩子再吃这许多的苦,去换一个渺茫的未来的时候,陈主任总是坚定地告诉我:要试,要拼。他说:这就好比是你在爬山,我要在后面推你,你上不去的时候,我推你一把你就上去了。他也说:但是如果你真的走到悬崖边了,我不能再推你了,我要把你拉回来,因为再往前你就摔死了。所以我让你往前,你就继续,我让你停的时候,你也要听。我们听了,才有了“会当凌绝顶,一览众山小”的机会。结疗后,陈主任让我把孩子的PET-CT报告拿给他,将每一张影像仔细与前片比对,然后告诉我们,结果真的很完美。
之后的每一次复查,孩子都会和陈主任拍上一张照片,经年之后,这会是孩子最珍贵的记忆。
我想这世上能治愈疾病的方式有千千万,但只有一种叫做医者·医心。
认识李主任,源于陈主任的推荐。那时候的我因为孩子棘手的病情如同玻璃罩中的无头苍蝇。李主任并不急于发表意见,默默地听完我对孩子病情的介绍,思考后再给出建议。李主任是一个沉稳的学者型医生。这是我对李主任最初的印象。对于CAR-T治疗,彼时的我当真是一窍不通。在我到处乱撞的时候,李主任却早已为我们安排好一切。抽血——放疗——预化疗——放疗——回输,以最快的速度让孩子接受最合适的治疗。这其中多方的协调,所耗费的精力是我们无法眼见的。
当细胞回输进孩子体内,李主任站在病床边说:我们能做的都已经做了,剩下的就看孩子自己了。那一刻,我知道李主任是跟我们站在一起的。
之后的那些天,李主任几乎每天两趟跑到病房来看孩子,他很忙,可他并不是只走个过场。他会在孩子的病床边俯下身来,搓热自己的双手轻轻放在孩子的肚子上,告诉我们怎样去缓解孩子的疼痛;他会在一天辛苦工作之余,仍大段大段地回答我有些可能相当幼稚的问题;他会在夜里十点甚至更晚,将孩子的每一次B超结果进行比对,计算出数据,告诉我们他对后续情况的预计。可以这么说,我今日能写出关于CAR-T治疗的这些,除了亲身的经历,大部分的所得都来源于李主任,有很多的解释,甚至是照搬照抄了李主任回复我的日常。李主任很低调,可我却希望能有更多孩子因为他而看到希望。

洋洋洒洒写了这一万多字,那些相对专业的术语对我来说是比写毕业论文还要痛苦的一件事。基于水平的原因,可能很多的问题都没有能够说清说透,也许还会有些错漏,但我已尽量将我所能想到的,我所遇到的问题都铺于纸端。大家且将就着读,且当这是作为一个被上天眷顾的幸运儿想要带给每个身患此病的孩子的幸运。


                                                   鑫鑫小猫的麻麻
                                                       2020.5.5
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平安是福66 发表于 2020-5-6 13:27
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阿九2018 发表于 2020-5-6 14:03
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感谢分享!您是一位非常勇敢又理智的妈妈,祝孩子永远健康!
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不客气。
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感谢分享 每一条都很实用!希望宝宝在你这位勇敢、坚强和睿智的妈妈支持下一切都好起来!加油
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Cart治疗比化疗安全,别说9死一生,其他病友都怕了。
另外,能通过cart19鼠源获得长期缓解的,20个里边可能就一个,你就是这么幸运!
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Kobingdu 发表于 2020-5-8 01:46
Cart治疗比化疗安全,别说9死一生,其他病友都怕了。
另外,能通过cart19鼠源获得长期缓解的,20个里边可能 ...

瘤负荷高的情况下,的确是九死一生,特别是脑白患者。但是不会所有人都像我家这么危急。另外,长期缓解的大有人在,不管是白血病还是淋巴瘤,跟细胞制备技术很有关系。
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鑫鑫小猫的妈妈 发表于 2020-5-8 08:38
瘤负荷高的情况下,的确是九死一生,特别是脑白患者。但是不会所有人都像我家这么危急。另外,长期缓解的 ...

100个里,有那么一两个,大概是,所以你太走运了。跟细胞制备也没啥关系。就是一个体外扩增培养。
与基因编辑技术的慢病毒有关系。
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 楼主| 发表于 2020-5-8 09:08:19 | 显示全部楼层
Kobingdu 发表于 2020-5-8 09:03
100个里,有那么一两个,大概是,所以你太走运了。跟细胞制备也没啥关系。就是一个体外扩增培养。
与基因 ...

好或不好不是我们说了算,是数据说话,至少在我孩子的主治医那里,数据远比你说的要漂亮。
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我们也是在李主任那做的,15921092561。这是我的微信,希望能多和您学习下经验。
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何秀梅11 发表于 2020-5-8 22:59
我们也是在李主任那做的,15921092561。这是我的微信,希望能多和您学习下经验。
...

微信加你了,通过下
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发表于 2020-5-10 14:08:18 | 显示全部楼层
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 楼主| 发表于 2020-5-10 16:47:47 | 显示全部楼层
MY588 发表于 2020-5-10 14:08
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