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男性,41岁,弥漫大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

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一生平安

发表于 2020-4-15 11:26:03 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2019年11月28日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,41岁
2019年2月起自觉左侧腹股沟异物感,可触及一肿大淋巴结,按压无痛。
2019.02.15腹部CT平扫:左侧盆腔、腹膜后及双侧腰大肌内侧多发占位,淋巴瘤待排。2019-02-21腹部增强CT:腹膜后、盆腔多发占位(较大者直径约88.7*61mm),考虑淋巴瘤可能。之后行盆腔肿块穿刺活检术,术后病理诊断:(盆腔肿块,穿刺)弥漫大B细胞淋巴瘤(活化亚型)。CD20(+),CD79a(+),CD3(-),CD5(-),CyclinD1(-),Ki-67(80%+),CD23(散在+),CD10(-),BCL2(+),BCL6(散在+),MUM1(+),MYC(-,约30%)。
2019.03.12PET/CT检查:1.左侧锁骨上(SUVmax16.48),左肺门(SUVmax 23.16),纵隔盆腔(SUVmax 25.84)及腹膜后多发淋巴结肿大(SUVmax 23.18),伴糖代谢增高,右侧腹股沟糖代谢增高小淋巴结。
2019.03.21行第1疗程EPOCH方案化疗(依托泊苷 98mg d1-4,长春地辛1mg d1-4,阿霉素 19mg d1-4,环磷酰胺1450mg d5, 强的松 110mg d1-5,Q3W)。化疗后出现IV度粒缺,经GCSF治疗后恢复正常。经化疗后右侧腹部肿块明显缩小。
2019.04.18行第2疗程DA-EPOCH化疗方案,化疗结束24h后予以GCSF预防性升白治疗,化疗后最低白细胞:2.4 * 109/L↓,中性粒细胞%:45.9%。
因患者存在乙肝病毒小三阳,合并乙肝病毒复制,故予以博路定抗乙肝病毒治疗,且未予以美罗华靶向治疗。2疗程后于2019.05.13 评价病情为部分缓解PR。
2019.05.17行第3疗程EPOCH化疗方案。
后因复查乙肝HBV-DNA 未见活跃,故加用美罗华。于2019.06.19给予第4疗程 R-EPOCH方案化疗,化疗后予以短效G-CSF预防性升白治疗。化疗后未出现明显骨髓抑制。
2019.07.23 PET-CT:淋巴瘤化疗后,与 2019.03.13前片相比,左侧腹股沟糖代谢增高稍大淋巴结为新出现(长径约11mm,SUV最大值为4.99)。原右侧腹股沟糖代谢增高小淋巴结体积较前增大,糖代谢较前增高(原SUV最大值3.04;现最大截面约19*18mm,SUV最大值14.7)。原腹膜后肿大淋巴结体积较前缩小,糖代谢较前增高(原最大截面约40*37mm,SUV最大值23.18;现最大截面约22*17mm,SUV最大值28.71)。原盆腔肿大淋巴结体积较前缩小,糖代谢与前相仿(原最大截面约89*63mm,SUV最大值25.84;现最大截面约59*41mm,SUV最大值26.56)。原左肺门及纵隔肿大淋巴结体积较前缩小,糖代谢较前降低(原最大截面约21*15mm,SUV最大值23.16;现最大截面14*13mm,SUV最大值14.24)。原左侧锁骨上肿大伴糖代谢增高淋巴结淡退。与前片相比,左肺上叶二枚小结节体积较前缩小(原大者截面约10*6mm,现大者截面约4*6mm),未见糖代谢增高。
因PET/CT中提示疾病进展PD,故于07-25起第1周期R-ESHAP方案化疗,化疗后出现III度骨髓抑制(白细胞2.7*10^9/L,Plt 37*10^9/L)。于08-28行第2疗程R-ESHAP方案化疗,化疗后给予GCSF预防,但仍出现IV度骨髓抑制伴发热。
2019.10.10 复查全身CT提示疾病稳定,SD。
于2019.10.15行第3疗程R-ESHAP方案化疗,化疗后IV度粒缺伴发热、III度血小板降低,予以吉粒芬、巨和粒、特比澳升白升血小板治疗,予美平+万古霉素+大扶康抗感染后好转。病程中患者一般情况可,无发热,胃纳、夜眠可,大小便正常。体重无明显变化。

疑问
1、根据患者治疗病史,有乙肝小三阳,已服用8个月的恩替卡伟,HBVDNA<100,问能不能用CAR-T治疗?会有什么风险?
2、若可以CAR-T治疗,能否可以进入克晓燕专家团队?像我这种乙肝小三阳做CAR-T,缓解的概率有多大?
3、若不能做CAR-T,能否有后续方案?

答复
患者BCL-2(+),BCL-6(+),MYC(30%),Ki67(80%)化疗R-EPOCH,R-ESHAP效果不佳。
建议;
1、二代测序,了解突变性质,寻找有效靶向药物。
2、结合靶向药物,将肿瘤缩小。
3、CART治疗。
4、博仁医院可接受小三阳CART治疗,但要根据疾病和身体状态评估。
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