战斗说~淋巴瘤的一些检查

B细胞086--战斗

淋巴瘤的治疗，是临床医生和病理医生的共同努力及病人的配合共同完成的。
淋巴瘤目前大概有86种，其中有一半相对多见；另外的一半可能加起来总共只占5~8%
随着检测的不断提高，完善的病理检查包括:

1.最传统的形态学+免疫组化。所谓传统只是相对现在来说，上世纪70-80年代叫先进，1994年叫定基础，2008年基本完善，2016年差不多完善。
形态学估计大家看不懂，不过也不需要懂。先看“大头”，是诊断什么什么淋巴瘤。不过需要注意确诊等级，比如在淋巴瘤诊断前有相应词汇:不除外、考虑、倾向、支持、符合等等。
免疫组化就是一窜、英文+数字+（+-），这一套组合有几个功能，第一:确诊某亚型、第二:排除某亚型、第三:与预后有关、第四:提示需要进一步检查、第五:与用药有关。
这80几个淋巴瘤，可以当做80几个常见单词，有部分共性也有差异性。需要提醒的，太多的病友或者家属经常“张冠李戴”。
比如:CD5+，首先是明确是真+，还是T细胞背景增多的+。然后再看具体是哪个淋巴瘤，比如在慢淋中，CD5和CD23一起属于确诊功能；在套细胞淋巴瘤中，CD5和CyclinD1一起属于确诊功能，必要时配合SOX11。
而到了弥漫大B淋巴瘤中，CD5+才是预后指标之一。
比如弥漫大B淋巴瘤，C-MYC蛋白的表达，就有预后功能、提示功能（要不要做fish）、可能还有方案强度功能等等。
比如:CD20+,大家耳熟能详，属于导弹靶点。未来也有CD30+及其他的导弹靶点。
不过，有的淋巴瘤是以形态学为准，并没有特异性的免疫组化结合。有的淋巴瘤属于排他性疾病，确诊更困难些。

2.骨髓涂片+流式+免疫组化，这个检查对部分伴骨髓侵犯的淋巴瘤是个补充。论坛里隔三差五就有一种相对少见的病情，就是只有骨髓侵犯、并没有淋巴结肿大及器官占位可用于活检，基本会出现白细胞和淋巴细胞比例高、血小板和血红蛋白低、持续性发热、有部分人脾大、少部分人肝大、骨髓侵犯比例高的情况。这类情况貌似和典型的淋巴瘤是反方向发展，比如大部分淋巴瘤是淋巴结侵犯、脾侵犯、骨髓少量侵犯。这种病情叫某某淋巴瘤/白血病表现，有时就是通过骨髓涂片+流式+免疫组化+配合IG重排或者TCR重排+配合染色体异位确诊的。

3.IG重排或者TCR重排，这个对部分不典型增生与淋巴瘤鉴别，有功劳。

4.又是一个庞大的知识体系，叫“染色体异位”。首先这是概率。但是这个概率对于部分形态学难以鉴别的及骨髓的标本诊断的小B性淋巴瘤的诊断的作用就太大了。滤泡淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、慢淋、毛细胞白血病、淋巴浆细胞性淋巴瘤、都有对应的“染色体异位”或者“基因突变”。其实弥漫大B淋巴瘤的普通款与高级款，也是通过fish的检查来判断是不是“打击”。


5.有了1-4，结合petct或者ct应该是可以诊断及治疗了。不过时代在发展，现在的诊断又到了“二代基因测序”层面上了。二代基因测序的功能，也是四个:第一，与疾病产生的驱动基因。第二，与预后相关。第三，与用药有关。第四，意义还不是很明确。
二代基因测序毕竟像个新华字典，还有诠释。只是检查费是6000--19800之间，有部分家属不了解功能不一定愿意做这个检查。这个应当是看1-4的病理和病情的需要。
比如:慢淋和套细胞淋巴瘤是需要做的，一个很古老又经典的TP53要看看。比如套细胞淋巴瘤现在都研究出复发的人，某某基因突变各自所占比例了。
比如:弥漫大B淋巴瘤或者滤泡倒不是一线就做。但是呢，复发的或者难治的推荐做。比如可以辅助医生结合病情是二线化疗过过场目的是cart、还是二线化疗+自体造血干细胞移植，两者之间选择。

当然，病理诊断的1-4，或者5，最后都要加上4个字结合临床。淋巴瘤的确诊、预后分析、最后都要联系实际。

妈妈健健康康的

战斗大大，我是之前问过你，我妈弥漫大b，脾切除手术，现在治疗术后并发症胰瘘的人。昨天刚出了petct结果，麻烦你看下。感激不尽。

只爱小乖

战斗大哥好，我一直看你有说到淋巴结的对称性，如果单纯的单侧肿大是不是不好

平安是福66

拜读了，弥漫大b初次治疗要不要做p53，这好像比较纠结

喜洋洋5/18

大神就是大神，

夏目喵

看不懂……

劝劝

谢谢您

夜光

誓言

好文！

ice9954

专业

大胖子

QQ777

坚韧不拔

妈妈一定会痊愈

给力赞一个

Candyhime

专业！

余生健康相伴

敬你

方向666

有战斗老师真好，了解了很多淋巴瘤知识

JXP

拜读了！

沈加奇

战斗大哥

MY588

拜读了，不明白为什么cart只能二线配合化疗，不能作为一线首试主要手段。据说cart对血液病效果应该好

B细胞086--战斗

淋巴瘤的方案选择是以循证医学数据为基础，比如弥漫大B一线方案RCHOP是70%的治愈率，初治要想取代RCHOP或者多一个方案选择，需要数据支持。但是又不能直接初治来个A、B两组随机对照，因为没有数据支持的前提下，可能不是RCHOP治疗组的病人的利益可能损害 。只能某个方案先在复发的病人中尝试(有的还得二线复发)，当存在复发的病人的数据优于既往二线方案时，才有机会在一线中尝试。
而CAR-T属于细胞疗法，大部分入组的要求是含两种化疗方案耐药才可以使用，也是这个逻辑。不过随着技术不断成熟，也许CAR-T的使用会越来越前移。
很多药物都经历这样的历程或者正在经历
比如：美罗华+来拿度胺治疗滤泡、伊布替尼治疗慢淋、pi3k治疗滤泡淋巴瘤和边缘区淋巴瘤、PD1治疗霍奇金淋巴瘤。
已经成功取代CHOP治疗淋巴瘤的有：甲胺碟呤联合其他取代CHOP治疗中枢淋巴瘤、P+gemox(或者其他弥漫大B二线药物)取代CHOP治疗NK/T淋巴瘤、
RCHOP/RDHAP或者干脆每个疗程用含阿糖胞苷的药物取代RCHOP治疗中青年套细胞淋巴瘤。

听话的乖老婆儿

写的真好