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男性,47岁,非霍奇金弥漫大B淋巴瘤五疗后病例分析

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发表于 2019-10-29 10:37:01 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
什么是代问诊:帮助办理专家问诊

代问诊于2019年8月28日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,47岁
既往史,高血压30年,青霉素过敏。
2019.2月患者无明显诱因出现头痛,伴左侧肢体麻木,入院治疗,行头颅CT显示,右额叶占位。
2019.2.28颅脑切除术后;病理示;弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心来源。
3.6友谊医院周小鸽病理会诊;非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤,生发中心外活化B细胞型。
3.20基因检测;BCL-6及C-MYC均提示阳性。
3.13予以应用,美罗华+CTX+多美素+VDS+泼尼松,化疗结束后予以行腰穿鞘注。
4.3行R-CHOP方案化疗.   4.23行R-CHOP方案化疗。共化疗五个周期,及全颅脑放疗14天。
7.26行全颅脑放疗后出现吞咽困难呛咳,进食后出现憋喘,伴咳嗽,痰为黄色粘稠,伴低热。
7.31胸部CT;可见右肺渗出性改变,给予抗感染,降颅压及控制抽出并留置胃管等治疗,住院期间出现四肢抽搐1次,伴双眼凝视,醒后意识清,后出现昏迷,伴面部青紫,脉氧波动在50-80%,给予气管插管,插管期间出现心脏呼吸骤停,给予心脏复苏1分钟,后转入ICU,两天后意识清醒。
8.8复查胸部CT见双肺炎症,较前明显进展,颅脑CT;脑肿瘤术后表现,痰培养示念珠菌生长,患者于8.10间断脱机,于8.11已予拔除气管插管,后患者即出现憋气,再次行气管插管。
8.14神经内科会诊,给予抗癫痫药物,左乙拉西坦0.5g,bid对症处理。
8.14颅脑MRI;右侧额顶叶术后MR改变,脑桥异常信号灶较前增大,肿瘤复发不除外,必要时请强化扫描,双侧中耳乳突炎,鼻窦炎并积液。
8.15痰培养示;铜绿假单胞菌。G实验128.41/pg/ml.8.17肺泡灌洗液培养肺炎克雷伯。铜绿假单胞菌,内科会诊;患者呼吸衰竭考虑与延髓受累水肿有关,血液科会诊,加用伊布替尼420mg(8.22-至今)化疗。
目前诊断;1、弥漫大B细胞淋巴瘤放化疗后(肿瘤复发?)2、中枢性呼吸衰竭。3、肺炎。4、高血压(2级,很危险)5、右侧额顶叶病变切除术后。6、心脏复苏后。
目前治疗;卡泊芬净注射剂(克赛特)40mg/qd,舒普深3.0q8h抗感染,伊布替尼胶囊(万珂)420mg/qd,及其他对症支持化疗。
目前情况;患者昏睡状态,精神差,经气管切开呼吸机辅助呼吸,脱机困难,鼻饲流质食物,右侧肢体肌力4级,左侧2-3级,双侧巴氏呈阳性。

疑问
请问主任,目前病人下一步应该如何治疗呢?感染和淋巴瘤的建议?

答复
1、患者目前状态并非单纯中枢淋巴瘤所致,同时合并肺部感染,放疗后脑水肿等不同情况,需要、综合处理。
2、淋巴瘤问题可在伊布替尼的基础上加用高剂量MTX,因患者状态差,可请主管大夫评估能否耐受化疗,MTX减量。
3、如颅压高、脑水肿、精神科协助脱水处理。
4、肺部炎症不排除合并肺间质改变,可在抗生素覆盖的情况下加用激素实验性治疗。
张仁峰.jpg



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