难治型纵隔大B，求教下一步治疗

大川123 · 发表于 2019-5-7 10:40:59

希望淋巴瘤之家里的各路病友和大神给些建议，我又治疗到了需要选择的迷茫路口了@橙色雨丝@洪飞@孔雀河@B细胞086--战斗。之前感谢@B细胞086--战斗的耐心解释，给出了很多建议。
1. 个人基本信息
本人男25岁，2018年6月份研究生上学期间出现胸闷，咳嗽以及低烧症状，在国外见了全科医生之后拍了加强CT发现胸部巨大纵隔占位，遂马上回国进行治疗。
2. 确诊情况
回国后找专家会诊怀疑淋巴瘤，后进行胸部穿刺送北京高子芬处进行病理会诊，结果如下：
PAX5(+), CD21(+), MUM1(+), P53(+)野生型, CD30(+), CD23(+), Ki-67(>80%+), EBER(-), Bc1-2(>80%), CD10(-), CD19(+), C-MYC(20%+), BCL-6(-), CD22+
最后诊断结论：本例形态学及蛋白水平标记支持为弥漫大B细胞淋巴瘤，形态学明显硬化，蛋白水平标记广泛强表达CD20、CD19、CD22以及CD23支持PMBL。
3. 治疗过程及结果
（1）治疗过程简述

2018.7.15-2018.10月底行R-DA-EPOCH化疗方案5期，中间第四期进行评估，结果会在后面PET/CT结果比较中描述。
2018.10月底第五期结束后当天发烧后由气管镜确诊气管真菌感染。
2018.11月-2018.12月中旬停止化疗进行抗真菌治疗。
2018.12.25-2019.1.22进行放疗治疗。
2019.1.22-2019.2.22休息并于2.22日进行PET评估。
2019.3.5-2019.4.10由于PET显示依然有高代谢所以为了不耽误治疗继续进行二线GDP方案两次。
2019.4.10-2019.5.5号休息并于5.5号进行PET评估，结果显示依然有高代谢。

（2）化疗及放疗过程中结果简述（肿瘤尺寸变化，结果均为cm）

19.0*16.1*11.0（确诊时PETCT显示尺寸）—12*9（一疗结束）—11.2*8（二疗结束）—9*6（三疗结束）—7.7*5.3（四疗结束）—7.3*7.1（五疗结束）

—6.6*4.6（抗真菌治疗期间，放疗前）—4.5*5.2*8.6（放疗后）—6.1*5.3（放疗后一个月PET）—6*5左右（进行GDP方案两期期间）—6.4*5.2（放疗结束三个月后PET）

（3）历次PET/CT结果

确诊时（2018.7.6）：前中纵隔区可见一巨大高代谢肿块SUVmax21.1，大小约为19.0*16.1*11.0cm；左肾下极可见一极高高代谢结节SUVmax14.7，尺寸为2.5*2*1.5cm；左颈部V区可见高代谢SUVmax7.2，尺寸为1.0*1.0*0.7cm
中期评估（2018.10.12）：前中下纵隔区可见不规则软组织密度影大小约为7.7*5.3cm，SUVmax5.0（纵隔血池SUVmax1.4，肝血池SUVmax2.3），DS评分5
放疗结束（2019.2.22）：前中下纵隔区可见不规则软组织密度影大小约为6.1*5.3cm，SUVmax3.6（纵隔血池SUVmax1.1，肝血池SUVmax1.9），DS评分4，PMR
放疗结束三个月中间行GDP方案两次（2019.5.5）：前中下纵隔区可见不规则软组织密度影大小约为6.4*5.2cm，SUVmax3.3（纵隔血池SUVmax1.8，肝血池SUVmax2.2），DS评分4

4.问题

（1）第一次放疗结束时一个月咨询杨清明教授，他给的结论是petct做的时间有点早推荐三个月后再做一下，我现在三个月之后最新的petct显示依然有略微高代谢是否说明确实存在残留而非放疗炎症？
（2）在放疗结束后我又进行了两期的二线GDP方案，但是petct显示肿瘤并没有明显变化是否说明GDP方案效果不好？
（3）今天（2019.5.7）咨询医生，医生说还有很多方案没有尝试，说让周四住院再说，我想咨询一下大家都有哪些方案效果较好呢？
（4）按照NCCN上说如果化疗结束依然petct有阳性推荐做病理，可是我们医生说纵隔穿刺风险较大，现在这种情况下我是否冒风险再次穿刺做病理呢？
（5）现在是否考虑PD1入组，或者自费PD1+gvd联合化疗，还是自体干细胞移植呢？