男性，37岁，弥漫大B细胞淋巴瘤复发后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年2月25日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，37岁，乙肝小三阳

2017年8无明显诱因出现左下腹酸胀不适，程度不重，为持续性，B超脾大。

2017年8月22PET;脾脏肿大，高代谢，右颈部，胰尾脾门区，右膈肌脚后方，腹膜后多发淋巴结肿大，高代谢，以上考虑淋巴瘤浸润；右侧扁桃体代谢较对侧增高，考虑淋巴瘤浸润待排。

2017年8月30右上颈部+脾穿刺；弥漫大B细胞淋巴瘤。

2017年9月21；10月25；12；7应用DR-CHOP.

2018年1月2PET中期评估；原高代谢病灶基本消失，提示疗效佳,Desville评分1分。

2018年1月4；2月1；3月2继续DR0CHOP.

2018年4月9终期评估；目前全身未见明显异常高代谢灶，脾脏稍大，密度不均，内见点状钙化影，代谢分布均匀，与我院2018年1月2PET所示相仿，Desville评分1分。

2018年7月30复查发现左侧颈部，左侧锁骨上淋巴结肿大。

2018年8月1颈部淋巴结活检，病理；弥漫大B细胞淋巴瘤，CD19阳性，CD22阴性，基因检查BCL-6阳性，C-MYC和BCL-2阴性，提示复发。

2018年9月11行进口来那度胺+ICE,10月9行进口来那度胺+ICE，11月2行进口来那度胺+ICE.

2018年12月5行PET;目前全身未见明显异常代谢灶，脾脏稍大，代谢分布均匀，与我院2018年4月9所示相仿，Desville评分1分。

患者结束治疗后，观察。

2019年2月腹痛。

2019年2月12PET示：1.左侧颌下，左侧锁骨上区，右侧乳内淋巴结，后腹膜及肝门区多发淋巴结肿大，代谢异常增高，考虑恶性病变。2.枕骨局灶性骨质破坏，右侧第5后肋、T9椎体局灶性增高，考虑淋巴瘤浸润所致。3.脾脏肿大，代谢异常增高，考虑淋巴瘤浸润，以上均为新发病灶，考虑淋巴瘤复发所致。

疑问

请问杨主任，病人目前乙肝小三阳，CD19阳性。

1、现在这种情况，主任建议如何治疗？继续二线方案加靶向药？什么方案？靶向药继续选择来那还是伊布？

2、这种情况是否能入CART？如果目前不适合，后续什么时候可以考虑CART？

3、根据患者情况，后续治疗是否需要移植？

答复
根据病人的病理报告，病史和治疗的情况，总体来说，对治疗还是敏感的，包括早期用的R-CHOP，三个疗程能到到部分缓解治疗，六个疗程接近完全缓解，只是停药不到三个月病情就有进展，再改用二线治疗后，用来那度胺联合ICE方案，同样治疗也是有效的，三个疗程也接近完全缓解，但是停药不到三个月病灶再次增大增多，显示全身多处有进展，提示化疗治疗有效，但缓解期时间不长。

对于下一步治疗，因为对二线治疗方案有效，可以选用不同的二线治疗方案，如EPOCH方案，有一定的治疗强度，治疗有效率较高，如果治疗后达到完全缓解，最好随后跟着做自体干细胞移植，从而减少复发的风险。

如果病人对强烈化疗有顾虑，目前病情出现进展时间不长，病灶还没有很大，对全身的影响还不突出，尽快进入CART的临床研究组，转为生物治疗为主的治疗，这样也有好处减少持续化疗的毒副作用，使身体状态有所恢复，另外生物治疗也能克服化疗耐药的情况，同时采用生物治疗，缓解期有可能更长，超过化疗的效果。如果病人有意选择CART细胞治疗，我们科室目前仍在招募合适的B细胞淋巴瘤病人做双靶点的CART细胞治疗，可以门诊进一步详细了解参加临床研究的条件和要求。

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