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女性,37岁,弥漫大B生发中心淋巴瘤四疗后病例分析

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发表于 2018-12-18 11:36:02 | 显示全部楼层 |阅读模式
什么是代问诊:帮助办理专家问诊

代问诊于2018年10月12日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
2018-04-06”于医院再进行行“超声检查”示“右侧颈部囊性包块”。未检查出结果
2018-06-09”于医院行“CT检查”示“右侧胸锁乳突肌旁团块,考虑肿大淋巴结”,并自觉加速生长。
2018-06-12——2018-06-22,住院入住口腔科,检查:颈上部右侧相当于舌骨水平,胸锁乳突肌中1/3皮肤隆起,可以打及一约8cX5cm大小的肿物,肿物上至乳突,下至锁骨上约4cm,前至下颌角下约2cm,后至胸锁乳突肌上后缘。
颈部多发肿大淋巴结。超声穿刺活检示:(右颈部肿物活检)送检组织严重挤压,内见弥漫异型细胞浸润,结合免疫组化结果,符合非霍奇金淋巴瘤,W0:弥漫性大B细胞淋巴瘤(生发中心源性)。免疫组化:肿瘤细胞CD20(弥漫+)、CD10(+)、bcl-6(+)、MuM-1(-)、b c l-2(+)、P53(+80%)、C-myc(-)、CD3(-)、CD5(-)、CD21示残存FDC网、Cyclind1(-)、CD30(-)、CK(-)、TTF-1(-)、KI-67阳性率约80%。。
2018年06月23日-7月10日转入院一疗入院。 当天做骨髓检查,送检天津血液所,检查P2淋巴细胞站5%,其中CD3+占54.9%,CD3+CD4+占22%,CD3+CD8+占30.9%;CD19+占6.8%(轻链为双克隆表达);CD3-CD(16+56)+占39.6%,淋巴细胞比例低。
6月29日petct右侧口咽部软组织增厚呈团块样,FDG异常浓集,SUVmax为8.7.双侧颈部(最大者位于右颈,约4.1*2.5cm)、双侧腋窝、纵隔内、左侧内乳区、腹腔肠系膜区、腹膜后(最大者约6.2*5.1cm),双侧髂血管旁、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结,FDG异常浓集,SUVmax为12.8.腹腔结肠、直肠多处增厚,以升结肠及直肠为著,累计肠壁全层,FDG异常浓集,SUVmax为19.7.胸腰椎多处,双侧肩胛骨、胸骨、双侧肋骨、骨盆骨、双侧肱骨及股骨近端髓内代谢增高,考虑骨髓受累可能大。
超声波检查,双侧腹股沟右侧大者1.4*0.6cm,左侧1.1*0.6cm;双侧腋窝右侧大者1.7*0.7cm,左侧2.3*0.6cm。
使用R-chop方案进行治疗,出院辅以长效升白针。
7月23日-7月30日二疗入院,右侧颈部大者1.0*0.8cm,左侧锁骨上区大小约1.3*0.6cm,双侧腹股沟右侧大者0.8*0.5cm,左侧0.9*0.4cm;双侧腋窝右侧大者1.3*0.6cm,左侧1.0*0.5cm。腹部及腹腔后多发大小不等淋巴结影,大者直径约0.9cm。
治疗方案R-chop治疗,并于7月27日给予腰穿+鞘内注射1次。出院辅以长效升白针。
出院后第三天开始口周疱疹,感染发烧,并连续三天吊瓶治疗感冒发烧,后症状情况未减轻,于8月7日入院治疗给予炎琥宁抗病毒、依替米星抗感染,人免疫球蛋白增强免疫,退热,保肝等治疗,4天后身体逐渐恢复健康。
8月23日-8月27日三疗入院,腹部(包括盆腔)平扫:较2018.7.23CT,腹腔及腹膜后多发淋巴结未见明显变化;余见大致相仿。于8月24日给予R-chop方案。出院辅以长效升白针。
出院后用药治疗:泼尼松片、泮托拉唑胶囊、恩替卡韦分散片、钙尔奇D。9月12日-9月17日四疗入院右侧颈部大者1.0*0.6cm,左侧锁骨上区大小约1.6*0.5cm,双侧腹股沟右侧大者1.3*0.6cm,左侧0.9*0.4cm;双侧腋窝右侧大者1.5*0.5cm,左侧0.9*0.4cm。腹部CT较2018.8.23CT腹腔及腹膜后多发淋巴结未见明显变化;余见大致相仿。出院辅以长效升白针。
给予R-CHOP方案化疗,现该疗程前半程静脉化疗结束。
出院后用药治疗:泼尼松片、泮托拉唑胶囊、恩替卡韦分散片、钙尔奇D。
患者精神状态一般,食欲一般,睡眠良好,大便正常,小便正常,体力情况良好,体重无明显变化。
10.5PET:1.淋巴瘤治疗后,肠系膜区见散在小淋巴结,FDG代谢不高,2.多个胸腰椎,骶椎及双侧髂骨FDG代谢水平不均匀性轻度增高,未见骨质明显异常。

疑问
1. 4次治疗效果评估如何?疾病进展的可能多大?是否需要变换方案,下一步的治疗方案?
2. 是否需要做腰穿+鞘内注射进行中枢防范?需要多少次?还需做何种防范?
3. 医生建议下一步采干,方案CVP,讲以前的治疗方案不满足采干的条件,是否合理?有无必要更换方案?
4. 此治疗是否必须进行自体移植或有更好的治疗方案?
5. 对于此种病例在后期的治疗中要注意何种事项?

答复
1.根据PETCT检查结果分析,治疗前全身多发肿大的淋巴结基本消失,活性恢复正常,原有腹膜后的较大淋巴结(6.2*5.1cm)已经消失,仅在肠系膜区可见散在小淋巴结,代谢正常,多个胸腰椎及骶椎和髂骨代谢轻度增高。提示治疗效果很好,基本达到完全缓解。
因为就诊时病灶分布范围较广,除了浅表淋巴结,纵膈肺门,腹膜后等深部淋巴结也有受累,肠道,骨骼多出受累,病理检测P53(+80%)、Ki-67约80%, 这些提示有多个高危因素。因此整个治疗计划应完成8个疗程。最好后四个疗程的治疗方案适当加强,可以用R-CHOPE,在原方案基础上增加足叶乙甙。从而减少复发风险。
关于中枢预防,对于侵袭性淋巴瘤,在治疗缓解后都需要做中枢神经系统的预防治疗。一般做4-6次,如果没有发现异常,可以定期观察,以后每数月定期检查脑压和脑脊液,及时发现异常情况。
2.采集干细胞选用什么方案,这没有绝对原则,各个医院和医生有自己习惯的方案,只要达到治疗目的,副作用小,就可以使用。对于有高危因素的患者,在化疗治疗达到缓解后,做自体干细胞移植可以降低病情复发的风险。但是这种治疗也不是绝对有把握治疗后病情不复发。同时这种治疗也有较大的副作用。如果病人或者家属不同意做,也可以通过其他的巩固化疗的手段达到目的。
3.通过相对集中的化疗和巩固治疗,病人的免疫功能和造血功能受到一定的损伤和抑制,此时身体较弱,免疫功能差,容易出现各种感染,包块病毒和真菌感染。需要防止受凉,减少接触有病的患者,加强营养,注意休息保证睡眠。度过化疗期后,身体可以逐渐恢复。
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2012年4月在北京301确诊非霍弥漫大B三期,经过3次R-CHOP和5次R-ICE化疗,21次放疗痊愈。
我是淋巴瘤之家工作室的娟娟

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