7淋巴瘤的治疗三（骨髓移植）（140～167）

生命要继续 · 发表于 2014-3-6 18:46:03

140.什么是骨髓移植？骨髓移植为何能治疗淋巴瘤？

骨髓移植，一般指异基因骨髓移植和同基因骨髓移植。但笼统地说，可分异体骨髓移植和自体骨髓移植。异基因骨髓移植是指将他人的骨髓（不包括同卵双生）移植到受者的体内，是其生长繁殖的一种治疗方法；同基因骨髓移植是指受髓者与供髓者基因完全相同的移植。在人类，只有同卵孪生子之间的移植是此种移植。淋巴瘤病人的自体骨髓移植疗法是采用骨髓未受到侵犯的淋巴瘤病人的骨髓细胞，或采用骨髓已有淋巴瘤侵润的骨髓细胞，在体外对残留淋巴瘤细胞进行适当的净化处理后，放入液氮内进行超低温冷冻保存。然后再给病人根治剂量的化学药物和全身放射治疗（TBI），尽可能地杀伤体内残留的淋巴瘤细胞后，再将体外保留的骨髓按特定方法解冻，恢复其活力，稀释后按输血的方法通过静脉回输移植给病人本人，这些未受放、化疗抑制或经过净化处理的骨髓输回体内分化、增殖，可以加速病人造血功能的恢复，避免感染、大出血等严重并发症的发生，达到治愈淋巴瘤的目的。

异基因骨髓移植较同基因骨髓移植的疗效好，已无可非议，然而由于供髓来源的限制，只有少数病人有可能应用。特别是在我国，随着计划生育工作的落实，配型相同的供髓者越来越少，加之异基因骨髓移植的各种并发症，也限制了它的广泛应用。因此，用自体骨髓移植治疗淋巴瘤的病人越来越多。自体骨髓移植的主要优点在于它不受供髓来源的限制，但它也有缺点，即复发率高，影响病人的长期无病存活。所以有条件的话尽可能做异基因的骨髓移植。

141.淋巴瘤病人为什么要进行自体造血干细胞移植治疗？

自体造血干细胞移植包括自体骨髓移植和自体外周血造血干细胞移植。前面我们已经介绍过，淋巴瘤细胞对放疗和化疗都较为敏感，但是放疗和化疗的疗效是与其剂量密切相关的。大剂量放疗和化疗后可以获得较高的疗效，可是严重的造血毒性往往会限制它们的应用。自体造血干细胞移植治疗淋巴瘤的原理就是使病人接受超剂量的放疗和化疗，在最大可能地杀灭体内的淋巴瘤细胞后，再回输事先采集保存或经体外净化的骨髓或外周血造血干细胞，以重建病人正常的造血及免疫功能，从而达到治愈淋巴瘤的目的。

142.自体外周血造血干细胞移植治疗淋巴瘤的过程是怎样的？

外周血造血干细胞移植，是从1982年起应用于临床的。近年来，在我国已有了很大的发展，走在了世界的前列。其采集过程是：在采集前半个月左右先给病人使用造血干细胞动员剂（化疗药物、集落刺激因子、硫酸葡聚糖等），采集前一天忌油腻饮食，采集当天早晨可进食适量流质、高热量、低脂肪饮食，采集时在双上肢肘静脉处作静脉穿刺与血细胞分离机相接，一般经过大约2～4个小时便能完成采集。在此过程中病人只需躺在床上休息即可，无特殊不适。本法的优点在于它取材方便，不必进行多次骨髓穿刺采集骨髓细胞，能采集到更为丰富的造血干细胞，而且对病人创伤小，痛苦少。因此，这种方法较骨髓移植更为优越，并代表着今后的发展方向。但是，本法需要有价格昂贵的特殊血细胞分离机。故目前在基层医疗卫生单位还不能普遍应用。

淋巴瘤病人的自体外周血造血干细胞移植，是先采集缓解期淋巴瘤病人的外周血造血干细胞在低温条件下保存，再给予病人根治剂量的化学药物和全身放疗，尽可能地杀死体内残留的淋巴瘤细胞，然后将冻存的外周血造血干细胞回输移植给病人，使其生长繁殖恢复造血和免疫功能的一种移植方法。

143.淋巴瘤病人脐带血造血干细胞移植是怎么回事？

用脐带血来源的造血干细胞取代骨髓造血干细胞进行的移植，即为脐带血造血干细胞移植。近年来，发现新生儿出生后，其脐带内所残留的血含有较丰富的造血干细胞，在脐带血中所占的比例不亚于骨髓内的造血干细胞。前面已经提到异体骨髓移植治疗淋巴瘤疗效好，但骨髓来源困难，自体骨髓移植复发率高，影响病人的长期无病生存。而脐带血造血干细胞移植，因其来源较丰富，且为不含淋巴瘤细胞的正常造血干细胞。所以，它既能克服异体骨髓移植因骨髓来源不足的困难，又能弥补自体骨髓移植复发率高的缺点。脐带血造血干细胞移植，是新开展的一项淋巴瘤治疗手段，究竟其应用前景如何，是否如想象中的那样理想，目前尚难定论。该疗法应用于儿童淋巴瘤的治疗已有人报道，初步观察疗效尚令人满意。目前，国内外医务人员正为脐带血造血干细胞移植应用于治疗淋巴瘤而做充分的准备和努力。

144.淋巴瘤病人治疗过程中为何应用胎肝悬液输注？

胎肝悬液输注分两种类型：1胎肝造血干细胞输注。3～6个月的胎儿肝脏具有造血功能，把胎儿肝脏经研磨后制成单个核细胞，输注给再生障碍性贫血的病人或经化疗后的淋巴瘤病人，使正常造血功能得以重建。2胎肝无细胞悬液输注。3～6个月的胎儿肝脏内不仅具有造血干细胞，还有刺激造血的活性物质（医学上称之为集落刺激因子）。这些活性物质，既能刺激髓系细胞生长，又能刺激红系细胞生长。所以，将这些活性物质输注给血象低的淋巴瘤病人，可以使其造血功能得到一定程度的恢复。胎肝无细胞悬液的制作方法，基本同胎肝细胞悬液的制备，不同的是将经研磨后的单个核细胞破碎，使之成为无细胞悬液，然后输注给病人。

145.淋巴瘤病人在什么情况下考虑造血干细胞移植？

造血干细胞移植是骨髓移植和外周血造血干细胞移植、脐带血移植、胎肝移植的总称。淋巴瘤属于血液系统的恶性肿瘤，淋巴瘤细胞的恶性增生，以及多脏器的侵润（尤其是骨髓的侵润），使得正常造血功能低下及多脏器功能损害，临床表现为全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血、出血和感染等。此类病人往往需接受强烈化疗和大剂量放疗，而这样的治疗又常常造成显著的造血功能损害，因而限制了治疗措施的进一步应用，易引起淋巴瘤的复发。应用造血干细胞移植，可以重建因放、化疗损害的造血功能，并可明显减轻出血、感染、乏力、缺氧等临床症状，所以能保证足够剂量化疗药物的应用及大剂量放疗的实施，提高治疗效果，消除淋巴瘤所致的机体损害，从而达到长期生存甚至治愈的目的。

一般认为，对化疗、放疗有一定疗效的非霍奇金病，有条件的都可以考虑造血干细胞移植，而且应尽早实施；化疗、放疗对霍奇金病有较好的疗效，其治疗早期应先给予放疗及化疗，晚期、疗效不佳者或复发者也可以考虑造血干细胞移植。无骨髓侵润的淋巴瘤病人，以选择自体造血干细胞移植为佳，这样疗效好，并发症少，费用也相对较少；若有骨髓侵润，可以给予异基因造血干细胞移植，或积极治疗争取缓解后再进行自体造血干细胞移植。

淋巴瘤病人造血干细胞移植的目的，就是在大剂量的化疗和全身放疗杀灭淋巴瘤细胞的基础上，恢复正常的造血功能，以消除淋巴瘤细胞所致的机体损害和保证治疗的连续性。据报道，对耐药的非霍奇金病采用造血干细胞移植治疗达到完全缓解后，三分之一病例可长期无复发。

146.确定造血干细胞移植的淋巴瘤病人应做哪些心理准备？

由于造血干细胞移植的全过程比较复杂，且有较大的风险，所以应反复与淋巴瘤病人及其家属讲解造血干细胞移植全过程及主要副作用和并发症，说明克服的办法，使病人做好充分的心理准备，力争病人很好配合。由于造血干细胞移植的大部分过程是在层流病房进行的，所以病人首先要克服孤独感和恐惧感。其次要适应食用微波炉消毒后的无滋味饮食和机器的噪声，以及无菌条件的要求和插管后的限制。在放、化疗过程中，病人可能出现严重的消化道反应，如腹胀、恶心、剧烈呕吐、腹泻，甚至出现严重的口腔溃疡。当病人进入极期时（即白细胞甚至血小板降至零时）可出现极度乏力、出血（包括皮肤紫癜、鼻出血、呕血、便血、尿血等）、发热（如某些药物或感染引起的发热，有时体温可高达40°C，持续几天不退）、尿少、水肿等。有的病人还可以出现体重增加、肝脾肿大、黄疸、腹水等。出现上述症状，病人及家属千万不要惊慌，应保持安静，病人每日按时用药液漱口，进行外阴和肛门坐浴，尽可能地进食，积极配合治疗，只有这样，才能早日渡过危险期。

147.献骨髓是否影响献骨髓者的健康？

由于历史和现实的原因，人们对献骨髓和骨髓移植存在种种的顾虑和不解，以为献骨髓会损害人体精髓，伤及元气，其实这是没有科学根据的。首先应该明确，献骨髓对献髓者的身体健康没有影响。我们知道成年人的骨髓分两种：一种是红骨髓，能制造红细胞、白细胞和血小板；另一种是黄骨髓，主要为脂肪组织，只有当人体由于各种原因引起贫血时才能转化为红骨髓。而采集骨髓主要是采集髂骨中储存的红骨髓。在正常情况下，造血细胞的生长和破坏是保持平衡的。但当机体处于紧急失血状况或抽取骨髓时，造血速度会相应加快。实际上移植时所采集的骨髓是血液与骨髓的混合液，其中极大部分是血液，真正的骨髓细胞不足10克，仅占人体骨髓总量的很小部分，并且在采集骨髓的手术中还要给献髓者补充一定量的血（经照射），故采集骨髓对献髓者身体毫无影响。因此，在日本，亦有人称之为“骨髓献血”。更何况骨髓造血细胞是不断增殖的，献出的少量造血细胞很快能得到补充。

有人担心献髓者会留下后遗症，其实这种担心也是不必要的。采髓手术比较简单，在手术室进行。采取硬膜外麻醉，整个手术过程，献髓者神志始终清醒，可以避免全麻的意外。至于献髓者，在采髓时机体可能会受到一点损伤，但不会感到痛苦，经过1～2周可以完全恢复。术后仅个别献髓者有短暂局部不适，会很快恢复正常。所以献髓者不会留下任何后遗症。

由此可见，献骨髓对献髓者来说并没有什么损害，但对病人来说却是获得了第二次生命。

148.淋巴瘤病人进行造血干细胞移植时如何看待经费问题？

淋巴瘤病人接受造血干细胞移植看起来费用虽然较高，但实际上与长期化疗的总费用相比较并不高。进行化疗的淋巴瘤病人需要多次住院，有时反复数年治疗仍不能根治；往往在经过数年的化疗之后，淋巴瘤细胞会对化疗药物产生耐药性，机体的全身状况也会越来越差，这些都可以影响病人的预后。造血干细胞移植在进行治疗时一次性费用看起来较多，但是出院后的费用降低，生活质量提高如常人，所以造血干细胞移植的总费用并不比长期化疗增加，疗效却明显优于长期化疗。因此，淋巴瘤病人要争取尽早进行造血干细胞移植，这样既能节约费用，又能争取提高疗效。

149.淋巴瘤病人接受造血干细胞移植治疗是否值得？

有人问淋巴瘤病人接受造血干细胞移植要经过数月住院，承受那么多痛苦是否值得？病人从造血干细胞移植预处理开始到出院需2～3个月时间。这期间病人要接受大剂量放疗和化疗。移植中要承受化疗的毒副作用，造血及免疫功能低下时要过感染及出血“关”。造血干细胞移植成功后，又要警惕移植物抗宿主病（GVHD）的发生。但经过以上过程，造血干细胞移植获得成功，病人达到了长期存活的目的。虽然经过几个月的“煎熬”，但最终获得了“新生”，我们认为是值得的。经过1年左右的调理休整，病人免疫功能逐渐恢复，绝大部分病人可以恢复正常的生活质量，术后性生活也不受影响，约有10%病人还有生育能力。

150.造血干细胞移植治疗淋巴瘤前需做什么准备工作？

进行造血干细胞移植治疗前的准备工作包括：

（1）病人的准备：1资金：病人在造血干细胞移植过程中，需用较大剂量的化疗药物及全身放疗、多次输血以及价格昂贵的白蛋白和丙种球蛋白及抗生素等的应用。自体造血干细胞移植及同基因造血干细胞移植一般需5万～7万元人民币，异体造血干细胞移植需15万～18万元。特殊情况需用的资金更多。2提高心理素质：病人经大剂量的化疗和全身放疗后，会出现剧烈的恶心、呕吐、厌食等并发症。此时病人应有战胜疾病的信心，积极配合医护人员的治疗，共同达到根治淋巴瘤的目的。

（2）医护人员的准备：1献髓者的选择:这是影响造血干细胞移植临床效果的主要因素之一。一般选用人白细胞抗原相同者，移植成功率高、疗效好；如献髓者白细胞抗原与病人不相同，则造血干细胞移植的疗效很差。2病人的选择：病人的年龄一般在60岁以下，但年龄不是绝对的，只要身体一般状况较好，无明显脏器功能的损害，估计能耐受大剂量的化疗和全身放疗，也可考虑进行造血干细胞移植。

151.什么是人白细胞抗原？淋巴瘤病人在哪种情况下需做人白细胞抗原配型？

人白细胞抗原（HLA）,是一组抗原基因，与人红细胞表面所具有的ABO抗原具有类似的性质。ABO血型不同的不能相互输血，同样，人白细胞抗原不相合的也不能作为造血干细胞的献髓者，否则，将引起排斥反应使造血干细胞移植失败。除了同卵双生子可能具有完全相同的人白细胞抗原以外，在人的群体中很难找到人白细胞抗原完全相同的两个机体。人白细胞抗原共有161种，与造血干细胞移植有关的主要是人白细胞抗原A、B、C与人白细胞抗原D、DR。人白细胞抗原A、B、C，几乎存在于所有的组织细胞膜上；而人白细胞抗原D、DR，主要存在于某些免疫活性细胞上。这两类抗原的不同分布，提示它们有不同的生物学配型能改善移植物的存活率。人白细胞抗原作为一种遗传标记，不但与造血干细胞移植、器官移植关系密切，而且与输血反应、亲子鉴定、疾病的发生、种族等亦有密切关系。

人白细胞抗原配型，就是利用抗体或别的方法检测出不同人所具有的各自的抗原性。如某人检测的结果是人白细胞抗原A1、B8、CW6、DW11、DR1；而另一人检测的结果为人白细胞抗原A1、B8、CW4、DW11、DR1。说明这两人有一个位点的抗原性不同，一个是CW6，另一个是CW4。

因此，淋巴瘤病人出现了骨髓侵润，准备做异基因造血干细胞移植时应先进行人白细胞抗原配型，只有人白细胞抗原配型相合才能考虑进行移植。近年来，人们对人白细胞抗原不完全相合者进行了造血干细胞移植的研究，取得了一定的成果，其应用范围有待进一步研究。

152.为什么异体造血干细胞移植常以兄弟姐妹作为献髓者？

对有骨髓侵润的淋巴瘤病人，异体造血干细胞移植的疗效优于自体造血干细胞移植，其中最重要的一个原因是异体造血干细胞移植物为正常造血干细胞。但是，异体造血干细胞移植存在严重的并发症，即移植物抗宿主反应，易使移植失败。为消除这一严重的并发症，必须找到人白细胞抗原配型相同的献髓者。人白细胞抗原具有高度的多态性，在人群中找到配型完全相同的机会相当困难，据统计仅占2/10万左右。即使找到配型相同的人，由于其对造血干细胞移植不甚了解，害怕献髓后对身体造成损害而不愿献骨髓。但兄弟姐妹则不同，由于遗传因素的影响，其白细胞抗原相同的机率相当高，约占25%，同卵双生子则完全相同。配型相同的即可作为造血干细胞的献髓者，所以异体造血干细胞移植常以兄弟姐妹作为造血干细胞献髓者。

生命要继续 · 发表于 2014-3-6 18:46:04

153.如果淋巴瘤病人的亲人白细胞抗原都配不上型，如何寻找造血干细胞献髓者？
近年来，造血干细胞移植工作进展很快，全世界有4万多病人接受了造血干细胞移植治疗。我国近几年来，造血干细胞移植工作有很大的突破，技术和质量都有很大提高。但是，一个严峻的问题是随着我国“一对夫妻只生一个孩子”的计划生育政策的实施，独生子女越来越多。如他们中有人患淋巴瘤骨髓转移需要造血干细胞移植，将无法在亲属中找到配型相同的献髓者。因此，开展非亲属造血干细胞移植工作，就显得十分迫切和必要。
1992年中国红十字会中华骨髓库正式建立。骨髓库将志愿献骨髓人员的白细胞抗原分型，检查资料输入中华骨髓库电脑，以备检索。欧美等西方国家在70年代就开始了非亲属骨髓捐献活动。在他们国家里，献髓已被视为像鲜血一样。尽管在非亲属中找到配型相同骨髓的概率很低，但是，对于拥有12亿人口的我国来说，非亲属人白细胞抗原相配的骨髓移植仍是重要的方向。有些国家人白细胞抗原相合的非亲属献髓者的骨髓移植已取得了很好的疗效。有些医院进行的人白细胞抗原相合的非亲属献髓者的骨髓移植已占全部骨髓移植的40%。我国在这方面的需求将更大，未来人白细胞抗原相合的非亲属者的骨髓移植定将有良好的前景。
154.淋巴瘤病人与献髓者红细胞ABO血型不合能否进行造血干细胞移植？
需要进行异基因造血干细胞移植的淋巴瘤病人，找到合适的献髓者极为重要。对献髓者的选择中，人白细胞抗原表型是否相合是最为关键的。选择献髓者，首先要选人白细胞抗原表型相合者。由于人白细胞抗原系统和ABO血型之间的遗传并无相互依赖和连锁的关系，所以在人白细胞抗原相合的献髓者中ABO血型不合者就占一定比例。对于造血干细胞移植而言，ABO血型系统并非重要的移植抗原。在造血干细胞上缺乏有功能的ABO抗原，抗A、抗B抗体对造血干细胞也不损害。通过多年的临床实践，人们发现ABO血型不合并不影响造血干细胞的植活和排斥，也不影响移植物抗宿主病的发病率和严重程度，病人的长期生存率与ABO相合者也无差异。所以只要人白细胞抗原表型相合，ABO血型不合者也可行造血干细胞移植。但为了避免由于ABO血型不合引起溶血反应，需要对造血干细胞献髓者和受髓者进行处理，并要对移植后的输血进行特别的选择。
155为淋巴瘤病人献髓时是怎样采集骨髓的？
在确定采集骨髓后，医生先采用硬膜外麻醉方法对献髓者实施麻醉，然后分别在髂后、髂前上棘及胸骨多点穿刺采集骨髓。采髓时先将穿刺针深深刺入骨髓腔，然后边旋转，边抽吸，边退针。每个穿刺点采髓量不超过20毫升，一般吸取的骨髓总量约500毫升～800毫升，直到抽出的细胞数达到要求的数量为止（所采骨髓有核细胞总数：自体＞1.0×108个细胞/公斤体重×受者体重，异体＞2.5×108个细胞/公斤体重×受者体重）。采集的骨髓液用肝素抗凝，过滤后备用。为了保证手术期间献髓者的安全，采髓前与采髓过程中医生会视情况给予静脉足量补液及回输备用血，术后给予适量的抗生素以防止感染。一般献髓者3天后便能恢复正常，即使有些乏力等不适症状，也很快就能恢复。
156.淋巴瘤病人造血干细胞移植需要在什么样环境中进行？
准备进行造血干细胞移植的淋巴瘤病人，因接受大剂量的化疗及全身放疗，致使大量白细胞被杀伤，约有持续3周左右的无白细胞期及低白细胞期。在此期间，病人易发生细菌、真菌、病毒等感染。一旦感染既增加病人的住院费，又增加病人的痛苦，甚至危机生命。如果病人住在无致病菌存在的层流病房内，感染的发生率就会明显降低，可保障病人安全地渡过无白细胞期及低白细胞期，使造血干细胞移植成功。因此，造血干细胞移植需要在层流病房内进行。
157.淋巴瘤病人造血干细胞移植时居住的层流病房是什么样的病房？
层流病房是通过空气净化设备保持室内无菌的无菌病房。一般无菌病房共分四室，一、二室为缓冲间，三室为相对无菌室，四室为100级层流洁净室（病人居住）。洁净室内装有改变局部环境空气洁净度的重要设备。病人入室前，要用肥皂水、清水、洗必泰、酒精擦洗四个室，然后用40%甲醛加高锰酸钾熏蒸24小时2次。经细菌培养合格后，方可收病人入洁净室。工作人员入室前必须修剪指甲，清洁漱口，刷手，洗澡，换无菌衣服，戴无菌帽子、口罩，换脱鞋后进入一室，依次每进入下一室须更换一次拖鞋。进二、三室分别用1﹕2000洗必泰液泡手两次，各5分钟。进三室穿无菌隔离衣、袜，进洁净室再加穿一层无菌衣、袜，并戴无菌帽子、口罩和手套。物品传递入层流室前，必须经过无菌处理。另外，无菌病房内每室均应安有紫外线灯管，要求每日照3次，每次1小时。还要用过氧乙酸喷雾消毒。
158.淋巴瘤病人接受造血干细胞移植前为什么要进行预处理？怎样进行？
淋巴瘤病人接受造血干细胞移植前14天到移植时给予病人的化学药物治疗及放射治疗，临床上称为造血干细胞移植前预处理。造血干细胞移植前预处理的主要作用意义有：○1杀灭体内的淋巴瘤细胞，防止移植后疾病复发。○2抑制机体的免疫功能，减少病人对植入造血干细胞的排斥反应。○3使病人骨髓细胞龛腾出空间，以利造血干细胞植入。在造血干细胞移植中预处理是极为重要的手段，预处理是否得当直接影响着移植的成功率。
理想的预处理方案，应是既能消灭淋巴瘤细胞，对正常组织又无致命性毒副作用，可惜目前还没有这么理想的方案。在有造血干细胞移植作后盾的情况下，制定方案时主要考虑肿瘤细胞的敏感性及髓外毒性问题。如所用方案对肿瘤细胞不敏感，或虽敏感而用量不足，必然影响远期疗效（复发率高），面剂量过大，近期疗效将很差（死于毒副作用者多）。近年来各国学者提出了许多预处理方案，常用的方案有全身放疗加化疗及单纯化疗。全身放疗剂量8～12戈瑞（800～1200希戈瑞），分2～3次照射。化疗方案：环磷酰胺每日每公斤体重60毫克，连续2日；阿糖胞苷（Ara-C）每日每平方米2克～6克，连续4日。有的还加马法兰每日每平方米140毫克，用1日。由于全身放疗需要有专门的设备，近期毒副作用大，而且有不良的远期反应，如白内障、性功能障碍、继发性肿瘤、儿童生长发育延迟等，故近年来不含全身放疗的预处理方案备受人们关注。常用方案有：
（1） CBV方案：环磷酰胺（Cy）1.5克/平方米，用3日；卡氮芥（B）300毫克/平方米，用1日；足叶乙甙（V）125毫克～150毫克/平方米，每日2次，用3日。
（2） BAVC方案：卡氮芥（B）300毫克/平方米，用1日；胺吖啶（A）150毫克/平方米，用3日；足叶乙甙（V）150毫克/平方米，用3日；阿糖胞苷（C）300毫克/平方米，用3日。
（3）改良的Bu-Cy方案：马利兰（Bu）每6小时每公斤体重1毫克，用3日；环磷酰胺（Cy）每日每公斤体重60毫克，用2日。
159.淋巴瘤病人接受输注造血干细胞时应注意什么？
淋巴瘤病人接受自体或异体造血干细胞移植，都需经静脉输入。在静脉输注过程中，应注意以下事项：
（1）造血干细胞应由静脉导管内直接输入，不需过滤。
（2）造血干细胞输入时需同步输入鱼精蛋白，以中和造血干细胞液中的肝素。鱼精蛋白与许多药物配伍易发生浑浊，所以要另建一输液通道单独静脉滴注。
（3）在输入异体造血干细胞时，先缓慢滴注，注意观察有无变态反应，20分钟后调整滴速，一般70～80滴/分钟。输入自体造血干细胞时，由于冷藏因素而液体温度较低，应提前取出在室温下存放1小时，摇匀后方可输入。
（4）在造血干细胞输注过程中，应每小时测血压、脉搏、呼吸各1次，注意观察有无短时间内输入大量胶体溶液引起的血压升高、尿少、心力衰竭等。
160.淋巴瘤病人接受自体造血干细胞移植时有哪些并发症？如何处置？
淋巴瘤病人接受自体造血干细胞移植后的主要并发症及其处置如下：
（1）感染：淋巴瘤病人进行自体造血干细胞移植前，均接受了大剂量化、放疗预处理，其造血系统及免疫系统都被破坏，所以极易感染且不容易治愈。因此，严重感染是此类病人最常见的并发症及死亡原因。所以有效地防治感染是移植取得成功的关键之一。在白细胞缺乏期间，严重感染主要来自细菌和真菌，对病人进行严密的保护性隔离能有效地减少感染机会。首先是环境，最好把病人置于100级空气层流洁净室内，若无此室，在条件较好的单间病房内进行严格逆向隔离也是可行的。其次是病人自身，要设法减少皮肤、粘膜和肠道内的带菌数量。为减少肠内细菌，可口服不吸收抗生素，通常用新霉素、庆大霉素、氟哌酸、复方新诺明、酮康唑或制霉菌素均可。为预防病毒感染，可局部涂抹或口服无环鸟苷。接触病人的工作人员要严格遵守无菌操作要求，以减少外源性感染。自体造血干细胞移植病人的感染，多由条件致病菌引起，其中以大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌及白色念珠菌最为常见，其治疗关键在于及时发现病灶，了解病原菌性质，正确使用抗生素。任何微小感染灶如不及时处理，都能迅速发展成严重感染，所以医生每天必须仔细查体，以便发现潜在病灶。一旦发现病灶应立即取标本做细菌、真菌培养及药敏试验。若病人发热超过38°C而无其它原因时，应参考最近一次监测培养结果给以抗生素；病人体温若超过39°C时应做血细菌培养，如所用抗生素效果不好，应及时调整。在使用广谱抗生素时，应警惕真菌感染。酮康唑虽对预防真菌有效，但严重的深部真菌感染还需用二性霉素B、氟康唑等。在疑有厌氧菌感染时，可用甲硝唑，疱疹病毒感染可用无环鸟苷治疗。
（2）间质性肺炎：这是造血干细胞移植的一种严重并发症，多发生在骨髓造血重建之后，发生率高达65%，约有40%的病人因此而死亡。一部分间质性肺炎是由巨细胞病毒、真菌、孢子等引起的，约占60%。另一部分称为特发性间质性肺炎，是一类原因不明的间质性肺炎，约占40%。目前，除复方新诺明预防肺卡氏囊虫性间质性肺炎外，尚无有效的预防方法。但一般认为，下列处理可减少间质性肺炎的发生率：○1肺部受照射剂量控制在8戈瑞以内。○2巨细胞病毒血清阴性的病人，输用巨细胞病毒阴性供者的血液制品。○3大剂量的丙种球蛋白静脉输注及大蒜素的应用。间质性肺炎一旦发生，主要是对症治疗，给氧，防止心衰，静脉给予高效价丙种球蛋白。
（3）肝静脉闭塞病（VOD）:多发生在移植后1～3周，其发病率约15%～20%，自体与异基因造血干细胞移植的发病率无明显差别。临床表现主要有不明原因的体重增加、肝脏肿大、腹水和黄疸。实验室检查显示肝功能异常，碱性磷酸酶也可升高。使用低分子右旋糖酐、复方丹参、前列腺素E，可减少此病的发生率。目前，对此病尚无特效治疗，主要是对症治疗，故死亡率很高。
（4）出血：化疗药物及放疗可致血小板减少而引起广泛出血，严重的内脏出血及颅内出血，也是造血干细胞移植后死亡原因之一。但近年来由于成分输血的发展与临床应用，已能有效地防止致死性出血。
（5）出血性膀胱炎：主要是大剂量环磷酰胺所造成的尿道或膀胱粘膜损伤，发病率约为30%。其主要临床表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等，严重时出血甚多。预防出血性膀胱炎常用方法见第135问，主要是强制性利尿，使成人尿量保持在200毫升～250毫升/小时，同时静脉滴注美司那注射液，碱化尿液也被认为有一定的预防作用。已发生出血性膀胱炎后治疗是比较困难的，现多采用保守疗法，如利尿剂、解痉剂、止血剂等，多数病人在1～2周后可以自行愈合。

生命要继续 · 发表于 2014-3-6 18:46:05

161．淋巴瘤病人异基因造血干细胞移植后的并发症有哪些？并发移植抗宿主病是怎么回事？
淋巴瘤病人接受异基因造血干细胞移植后，除了可以发生与自体造血干细胞移植相同的并发症，如感染、出血、出血性膀胱炎、间质性肺炎、肝静脉闭塞病等，还可以并发移植物抗宿主病（GVHD）。
移植物抗宿主病的发病机制是由于植活造血干细胞中的T细胞将宿主的组织和器官作为靶目标进行攻击，使这些组织和器官发生损害。移植物抗宿主病为异基因造血干细胞移植的主要障碍。配型不同的造血干细胞移植之所以难以成功，就是由此造成的。它所引起的各种脏器损伤，以及因肺泡与胃肠道的上皮损伤所继发的各种感染，是异基因造血干细胞移植失败的主要危险因素。免疫极度低下的病人，如输血时应用了未经照射的血液后，所输血液中的T淋巴细胞亦可引起严重的移植物抗宿主病。移植物抗宿主病分急性型与慢性型两种。一般急性型在造血干细胞移植后3个月内发生，如在10日内发生则称为超急性移植物抗宿主病，病情十分凶险；慢性型在造血干细胞移植3个月后发生。
急性移植物抗宿主病的临床表现：○1皮肤损害：通常第一个表现为皮肤斑丘疹，轻者可出现一过性皮疹；中度病例的皮疹与脱屑持续时间较长；严重病例则可有持续严重皮炎并伴有大片的脱屑、水疱或表皮松解等改变。○2胃肠道表现：常在皮肤损害一至数周内发生。腹泻为主要的临床症状，常为水样便；严重者为血水样便，可有腹部绞痛；极严重者可发生肠梗阻，肠黏膜可大片脱落。○3肝脏损害：往往最后出现，轻者仅谷丙转氨酶升高；中度者则出现黄疸与肝大；严重者黄疸加重，肝功能损害严重。上述3种损害常同时发生，但也可以不平衡。急性移植物抗宿主病还可以影响造血系统和免疫系统，引起全血细胞下降甚至骨髓衰竭。急性移植物抗宿主病病人常有体温升高，轻者仅低热数日，严重者则有周期性或持续性高热，发病时病人体重亦进行性下降。
在临床上，慢性移植物抗宿主病可以分为两类：一类为局限性，只累及皮肤或肝脏；另一类为广泛性，多器官均可受累。慢性移植物抗宿主病皮肤受累的特征性改变为颊部与额部红斑发展为该处色素沉着，皮肤亦可有局部色素缺失，有时角化过度，甚至呈硬皮病样改变；严重者发生四肢或颈部发硬、挛缩。此外，有脱发、肝功能障碍、口腔粘膜炎、口腔溃疡、干燥综合征、食管炎、多发性浆膜炎、血小板减少等临床表现。病人体重还可下降，亦极易发生感染。慢性移植物抗宿主病的最常见的死亡原因为感染。
162.淋巴瘤病人异基因造血干细胞移植时如何防治急性移植物抗宿主病？
急性移植物抗宿主病是异基因造血干细胞移植的主要死亡原因，其发生率差别较大，可以从30%～70%不等。
对于急性移植物抗宿主病，应强调预防重于治疗，因为一旦发生严重的移植物抗宿主病，则往往造成难以恢复的内脏损害。人白细胞抗原配型的差异，对造血干细胞移植后移植物抗宿主病的发病率与严重程度有明显影响，所以应避免使用人白细胞抗原配型不同的骨髓。药物预防：目前多采用短疗程的甲氨蝶呤加环孢霉素A，其中甲氨蝶呤的用法是移植后1日，15毫克/平方米，第3、6、11日及以后每周1次，10毫克/平方米，静脉点滴；环孢霉素A的用法是移植前1日开始，每日每公斤体重3毫克～5毫克，用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成1﹕20～1﹕100的浓度，静脉滴入时间超过2～6小时，应用6～7日后，无严重的胃肠道反应，可改为每日每公斤体重9毫克～15毫克，分1～2次口服，共6个月。据病人情况可考虑是否应用。目前急性移植物抗宿主病的治疗还严重依赖于肾上腺糖皮质激素的应用，如发生急性进行性的移植物抗宿主病，应在24小时内开始治疗，使用大剂量的强的松龙，每日每公斤体重2毫克～4毫克。另外，还有应用抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白等来预防移植物抗宿主病的发生。
163.淋巴瘤病人异基因造血干细胞移植时如何防治慢性移植物抗宿主病？
慢性移植物抗宿主病，是异基因造血干细胞移植后常见的晚期并发症，约占异基因造血干细胞移植存活者的30%。它是一种全身性的、影响多器官的疾病，临床表现类似自身免疫性疾病，可以有以下3种发病形式：○1直接从急性移植物抗宿主病转化而来。○2急性移植物抗宿主病与慢性移植物抗宿主病之间有一间歇期。○3无急性移植物抗宿主病。
由于急性移植物抗宿主病是发展成慢性移植物抗宿主病的高危因为，故预防慢性移植物抗宿主病的主要方法是减少急性移植物抗宿主病的发生和减低急性移植物抗宿主病的发病程度，将治疗放在病程初期为上策。局限性慢性移植物抗宿主病通常不需要特殊治疗，而广泛性慢性移植物抗宿主病如不治疗，只有20%的病人能带病生存，但生存质量差。强的松对慢性移植物抗宿主病的治疗作用已肯定。单用强的松治疗无效者，可考虑联合应用环孢霉素A，二者隔日交替应用。另外可考虑应用丙种球蛋白，4克/日静脉滴注。
164.淋巴瘤病人造血干细胞移植中为什么一定要用环孢霉素A？
环孢霉素A（英文名字为ciclosporin A，简称CsA）。供临床应用的剂型有两种：口服溶液，含量为100毫克/毫升；静脉注射用溶液，含量为50毫克/毫升。
环孢霉素A的作用：○1具有较强的免疫抑制作用，能高度选择性地抑制T淋巴细胞的早期阶段，抑制淋巴细胞的增殖。此外，对抗体的生成也有抑制作用。○2环孢霉素A在发挥免疫抑制作用时，对造血功能无明显影响。○3应用该药后，感染的发生率没有因之增加，这明显优于其它免疫抑制剂。○4作用时间较短，需较长时间给药，不得在治疗期间中断用药。○5对移植物抗宿主病预防效果好，一旦出现移植物抗宿主病，效果则有所下降。
环孢霉素A的副作用：肝、肾功能的损害，有中枢神经系统症状，如四肢轻瘫、意向性震颤、运动失调、尿潴留、精神错乱等，此外还有恶心、呕吐、厌食、抑郁、多毛、高血压等。上面已提到环孢霉素A预防移植物抗宿主病效果好，所以环孢霉素A在淋巴瘤病人造血干细胞移植中的应用，主要是预防移植物抗宿主病的发生，以提高异基因造血干细胞移植的成功率。
165.淋巴瘤病人造血干细胞移植中并发感染有何特点？
进行造血干细胞移植的淋巴瘤病人，于移植前和移植后的不同时间，在引起感染并发症的病原体方面有所不同。一般分为四个时期：即前期（移植之前）、早期（移植后0～30天）、中期（31～120天）、晚期（121天以后）。
（1）前期：不少病人由于机体严重衰竭，加上大剂量的化疗或放疗在进行预处理前即已有细菌、真菌的感染。预处理的化、放疗会使原有的感染加重。故应尽可能先进行适当的抗菌治疗，至培养阴性时，再进行造血干细胞移植的预处理。有些病人虽无临床表现，但经血清学检查和尿培养，表明先前曾感染过巨细胞病毒，必要时仍可进行造血干细胞移植的预处理。
（2）早期：此时以革兰阴性杆菌，尤其是绿脓杆菌的感染为主；常见的真菌感染，主要为念珠菌属；病毒感染以单纯疱疹病毒感染最多见，临床表现为严重的口腔炎。在此期间，由于病人处于层流隔离病房和预防性输注粒细胞，已使头3周在局部和血中的感染明显减少。但由于血液制品的经常输注，增加了外源性巨细胞病毒和其它感染的机会。
（3）中期：此期病人常有发热，绝大多数情况下，查不出病原微生物，而当移植物成活时热度便自然消退。但若移植物成活后，再度出现发热，则通常为间质性肺炎或移植物抗宿主病的先兆。由于此期体液免疫及细胞免疫均不正常，可发生威胁生命的巨细胞病毒感染，而且又常与移植物抗宿主病重叠在一起。除巨细胞病毒外，水痘、疱疹病毒、EB病毒、肝炎病毒、轮状病毒、腺病毒和柯柯萨奇病毒等都可造成感染。此期可引起的寄生虫包括卡氏肺囊虫、蓝氏贾第鞭毛虫、兔弓形虫等，但都少见且不严重。若造血干细胞移植未能成活，这种情况极易发生机会性细菌及真菌的感染。
（4）晚期：晚期感染并发症的发生，表明病人仍持续存在有严重的免疫抑制。此期，以上呼吸道、皮肤和肺的细菌性感染，以及再活化的水痘、疱疹病毒感染多见。造血干细胞移植120天以后仍可发生真菌感染或间质性肺炎，但此时最多的病原菌为细菌。革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及肺炎双球菌均能引起严重的系统性感染。
166.淋巴瘤病人造血干细胞移植后还需不需要化疗？
目前，造血干细胞移植已经成为治疗淋巴瘤的有效方法之一。从临床观察来看，接受造血干细胞移植的淋巴瘤病人治愈率确实明显提高。因此，对于疗效确切的病人来说，造血干细胞移植后再进行常规剂量的化疗就显得多余，一般情况下不需要再化疗。但是一旦发现有淋巴瘤复发的倾向或已复发，就应该及时地给予化疗。
167.怎样护理接受造血干细胞移植的淋巴瘤病人？
造血干细胞移植各阶段的治疗项目繁多，尤其是预防感染的每项具体措施，都要以高度集中的注意力严格细致地逐项完成。因此，要求随时注意淋巴瘤病人出现的动态心理变化，进行全面的心身护理，特别是心理护理同身体护理一样，与心身健康的早日康复有着密切的关系。所以整体护理的概念，在淋巴瘤病人接受造血干细胞移植过程中显得相当重要。
（1）增强病人治疗的信心：接受造血干细胞移植的淋巴瘤病人，多长期经受疾病折磨，常对所得疾病治疗的难易程度有所了解。他们对疾病的态度以及以往积累的印象，常常会影响他们对造血干细胞移植治疗的态度、信心和配合。因此，进行造血干细胞移植前，要根据病人的具体情况，耐心地进行启发和引导，让其以积极的态度，主动参与护理，密切配合治疗。
（2）严格消毒隔离：造血干细胞移植前，病人由于已接受了大剂量的化疗及全身放疗，外周血白细胞常降至极低，抵抗力极度低下，而移植开始后，骨髓干细胞移居到病人的骨髓腔内，由增殖分化到成熟尚需2～4周时间。在此期间，由于粒细胞的缺乏，极易发生威胁生命的感染。因此，从预处理到造血干细胞移植完毕，预防感染和严格的消毒隔离，始终为移植护理中至关紧要的问题。
（3）移植前的心里接待和暗示：医生在病人接受大剂量化疗和全身放疗前夕，应抓紧时间帮助他（她）进行各种治疗的暗示。除增强其治疗信心外，还需帮助他（她）熟悉环境，消除对即将移居环境的陌生、神秘和恐惧感。
（4）对放疗和化疗反应的护理：病人接受大剂量的化疗与全身放疗后，严重的全身反应，皮肤、粘膜、胃肠道等产生的各种病理变化，造成病人体质十分虚弱。此时病人往往有极大的痛苦和不安，其心身的自控、自理能力也显著下降，医务人员工作的重点应放在具体、细致的对症护理上。态度要温和、耐心、体贴，使病人体会到真诚、温暖，从中得到实在的鼓励和支持。
（5）无菌病室中的护理：移植阶段病人在住入完全隔离的无菌病室后，会出现一种完全被控制的不自在感。这时候要想办法安排病人喜欢做的事情，如果与治疗相抵触，应向其做耐心的的解释。如允许家人隔窗探视与病人对讲交谈等，以增加其生活乐趣，防止因长期生活在隔离的环境里产生孤独压抑的心理反应。
（6）出院前进行家庭自我护理指导：病人出院后，应学会自我护理。在移植100天以后，单纯疱疹、带状疱疹、肺炎球菌、葡萄球菌或链球菌感染，仍随时可能发生，应尽量减少接触家庭以外的人。在家中最好的隔离防护技术是洗手。此外，学会如何认识感染征象，也有助于使感染及时得到控制和治疗。