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男性,79岁,生发中心弥漫性大B淋巴瘤六疗后病例分析

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发表于 2018-6-29 16:56:16 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
什么是代问诊:帮助办理专家问诊

代问诊于2017年3月8日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
2016年6月30日岳阳市广济医院体检发现右上肺门占位病变84mm*61mm,考虑中央型肺Ca
2016年7月11日岳阳市中医院      胸部CT :符合右上肺周围型肺癌9.0cm*6.4cm,考虑纵膈淋巴结转移。行穿刺术,病理送岳化医院、岳阳市一医院、湖南省肿瘤医院检测无结果。
2016年7月14日 湖南省肿瘤医院肿瘤PET-CT:右上肺近肺门区肿块6.94cm*9.0cm(肿块中央坏死),SUVmax15.0,腔气间隙、右侧肺门见肿大淋巴结,SUV7.0,并右上肺阻塞性肺炎、部分肺段性实变,两上肺陈旧性结核;左下肺背段支气管扩张。见PET-CT报告。9月2日岳阳中医院CT 右上肺肿块增大9.0*11.7cm。
2016年9月6日 肺咳出物送湘雅附三:小细胞肿瘤,HE结合免疫组化考虑弥漫型非霍奇金氏恶性淋巴瘤,B细胞源性,倾向大B细胞源型,生发中心源性,CD20(++),P63(局灶+),BCL-2(+),CD10(+),MUM1(+),KI67(+70%),CD3(散在+),CKpan(-),TTF-1(-),napsin(-),CK5/6(-),CD30(-),Cyclin D1(-)。               2016年9月23日 同一个肺部咳出物病理送湘雅附一:弥漫性大B淋巴瘤,考虑生发中心来源。免疫组化:CD20(+),CD79a(+),MUM1(+),Bcl-6(部分+),CD3(-),CD10(+),Ki67(80%),CK-Pan(-),Syn(-).基因检测:B细胞基因重排阴性。C-myc基因阳性,bcl-2、bcl-6基因阴性。
2016年9月25日-2017年1月20日:R-COP Like*1,R-CHOP like*3,R-DA-EPOCH*2;三疗前加强CT评估:右上肺尖端肿块大小5.3*6.3cm,效果明显;五疗前加强CT评估:右上肺尖段肿块基本同前。                     
2017年1月24日-2月7日,六疗后出现IV度骨髓抑制(三系减少),肺部感染,岳阳市一医院住院治疗。      
2017年2月9日-2月17日,出现药物性肝损、肺部感染,岳阳市一医院治疗。肺部CT,右肺上叶肿块46*54mm,并纵膈淋巴结肿大,左肺支气管扩张并感染,双肺陈旧性病灶;双侧胸腔、心包积液;冠状动脉钙化灶。     目前患者精神状况尚可,生活可自理,能上四楼。饮食睡眠均正常,各项指标日趋正常。

疑问
1. 我们的病理是肺咳出物,是否不太准确?
2.从目前的治疗和评估情况看是否耐药?若是耐药该如何解决?   
3.目前已完成R-COPLike*1,R-CHOP like*3,R-DA-EPOCH*2,一定要美罗华加某种化疗药用满8次吗?中间因为六疗后出现骨髓抑制和药物肝损,拖延了七疗,现在还能进行吗?如果不需要,现在是否需要做PET-CT?
4.考虑到患者年龄后续可否施以化疗和放疗?当地医院建议美罗华和来那度胺两个疗程后,再继续口服来那度胺维持是否可行?若不可行,应该如何治疗?病人这个年纪能否带瘤生存?以什么样的方式维持带瘤生存?预后如何?  
5.网上查到肺部淋巴瘤和胃淋巴瘤有相似之处就是需要抗菌消炎,患者在日常生活中该服用哪些消炎药?如何服用?

答复
门诊
1. 由于病理检查是肺的喷出物,来源于肿瘤组织,所以结果是可靠的。如果能穿刺取到病理组织,检查结果更可靠。
2从现在治疗和评估结果看,病灶还在继续缩小,还不能说是出现了耐药,但是如何进一步提高疗效,把残余的肿块杀灭干净,是需要思考和努力的问题。一个是加强治疗强度,另外一个是改变治疗策略,从患者的年龄来看,第一个方案难以承受,第二个方案可以考虑。 比如,当地医院的建议或者某些新药和生物治疗,包括CAR-T和PD-1.
3. 一般来说B细胞淋巴瘤的治疗,化疗和美罗华联合效果会更好一些,如果说确实因为副作用的因素,也可以考虑不再联合,结合本例,药物副作用根严重,可以考虑调整治疗方案和计划。现在因肿块没有完全消失,没有十分必要去做PET-CT,其他手段也可以了解病灶情况,如CT/B超。
4. 考虑患者年龄和病灶残存情况,建议可以采用适当减轻化疗强度的方案,如GDP或者GEMOX 方案,再治疗两个疗程。使病灶进一步缩小,然后请放疗科会诊,能否做局部的放疗,以更有效和更满意的控制病情。如果这些治疗确实无法耐受,也可以考虑带瘤生存,采用一些股息治疗,如单药口服来那度胺或VP-16.也可以加用美罗华,预后随治疗反应决定,不好评估。
5.淋巴瘤抗炎治疗是一种特殊的淋巴瘤,一般是指粘膜相关淋巴瘤,本例是弥漫大B淋巴瘤,不适合抗炎治疗,这种治疗对本例没有效果。不需要服用消炎药。
杨爱福.jpg

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