男性，43岁，胃MALT淋巴瘤复发病例分析·

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年5月8日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2014年6月有过一次黑便，7月出现发热，胃肠不适去医院检查血常规提示血红蛋白低至114克，大便隐血3个加，胃部超声提示胃窦，胃体部胃壁增厚，小肠CT提示胃壁增厚，胃旁淋巴结增大，胃镜下取病理送上海肿瘤医院诊断为胃MALT，

2014年9月行6个疗程的R-COP，2014年底结束化疗，后复查胃壁变薄，胃旁淋巴结变小，胃部病理提示胃炎，以后每半年复查一次胃超声，胃镜，小肠CT，病理均为阴性(萎缩性胃炎，非萎缩性胃炎）自己在家里测试大便隐血常为2个加，或者就是阴性，问了医生也没有特殊处理，在最近的一年里基本都是阴性，

2017年3月例行复查胃部超声提示胃壁增厚，小肠CT提示胃旁淋巴结又有增大，PET-CT也提示胃旁淋巴结较前有增大，就又胃镜下取病理送当地医院示MALT复发，送上海肿瘤医院和北京周小鸽教授提示病理分型又有所不同，问了当地和上海的医生治疗方案不同，有说要上正规的R-CHOP，上海的赵教授又说可以先用美罗华加口服的来那度胺，也有说先观察，再复查看病理指标，如果ki-67小于10%可以就一直观察，不治疗。现在病人一般情况可以，一直没有上班，在家静养，也没有用任何药，饮食上加强营养，吃饭不香，乏力不想干活，就是在去年6,7月份体重还有所增加，达到60公斤左右，现在体重只有58左右。

疑问

1.关于病理：这三张病理报告结果可以说大体一样吗？怎么分型不同，周小鸽教授的分型种类怎么比较少，当初胃镜下取病理的时候医生担心取不到病理，因为胃部超声提示病变在胃壁的第三层，超声引导下取也怕够不到，但是病理科医生说应该取到了，异性组织细胞还是比较多的，这个和切片的病理组织比较少或者说正好没有切到那一块坏的组织有关吗？

2.关于幽门螺旋杆菌：我们从开始发病一直检查呼气试验碳14都是阴性，包括几年前也是，在上R-cop前，医生还是进行了正规的抗HP治疗，但是今年4月份又查呼气试验正好临界值，再第二次查又正常了，请问这次还要不要进行抗HP治疗，不知我们的MALT是不是和HP有关，或者说根本不是它引起的。

3.关于诊断：这次从这么几张病理和检查能不能诊断为MALT复发，我们最担心的是变成弥漫大壁，还是说有这种倾向性？

4.关于治疗：请问主任我们是继续观察还是上正规的R-CHOP,或者说行美罗华加口服的来那度胺或者单是美罗华，或者别的方案？假如观察的话再过多久再复查呀？谢谢！

5.关于血象：病人的血常规中的平均红细胞体积和平均血红蛋白量从发病到现在一直低于正常，我们这儿的医生说是缺铁性小细胞贫血，补铁也补不上去，主任建议如何处理？

答复
1.关于病理报告，上海，北京，南通三家医院均写了检查报告，有两家意见相同，一家报为不典型增生。病理组织采取的部位深浅，以及看片医院用的是否同一部位都会影响检查报告的结果。

总体来看，在以前确诊的胃壁上采集的标本，有2家看到的细胞为淋巴瘤，一家看到的是不典型增生，结论:有淋巴瘤细胞就应该诊断为复发。没看到也可能与取材部位深浅不同有关。

2.胃粘膜相关淋巴瘤的发病有些病例与幽门螺旋杆菌有关，有些病未发现两者有关。如果有HP阳性的，就要正规的抗HP治疗，如果复发检查HP均为阴性，也没必要一定用抗HP治疗，很可能在本病例的发病因素中HP的作用不大，或者两者无关。

3.在停止治疗 2年多的时间，再次发现异常的淋巴瘤细胞，可以确认是病情复发，至于有没有向弥漫大B转化，从目前的病理报告看还没有这种情况，留心或在意病理学的变化是应该的，但也不必太紧张，因为粘膜相关这种亚型的淋巴瘤总体上预后是好的。

4.关于治疗，建议采用R–CHOP方案治疗，2年前的治疗仅用R–COP，也没有巩固化疗，没有局部放疗，可能与复发有一定关系，用R–CHOP治疗四个疗程后，可以对胃局部采取放疗。不建议用其他方案。

5.如果血液检查确实缺铁，可以用右旋糖酐铁肌肉注射，还有一种铁剂静脉输液（蔗糖铁）,这些给药方案比口服效果确切。

点击：我也要代问诊