【专家说】临床诊疗视角下儿童淋巴瘤的防治之路

之家小编

上期《专家说》中，淋巴瘤之家特邀北京高博博仁医院张永红教授，总结多年临床经验，强调了儿童中枢淋巴瘤的疾病特点、治疗方案及日常护理要点，帮助患儿家庭科学应对疾病挑战

本期内容，张永红教授将针对病友的常见疑问，为大家深度解读儿童淋巴瘤相关的常见问题，提供更有针对性且具有实践指导意义的解答。

第一百一十二期 临床诊疗视角下儿童淋巴瘤的防治之路

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1 儿童淋巴瘤的主要常见症状有哪些？

儿童淋巴瘤的症状表现多样，部分症状较为明显，而有些则较为隐蔽，需要家长格外留意。

一侧脖子淋巴结肿大或身体出现包块是相对容易察觉的症状。除此之外，反复发热也是常见表现之一，特别是对于间变性大细胞淋巴瘤，约 90% 的患儿会出现不明原因发热，同时伴有白细胞增高、CRP 增高，这类症状常被误诊为普通感染，导致反复进行抗炎治疗却不见效。因此，当孩子反复发热，且经过抗感染治疗无效，持续时间超过两周时，家长们就需要警惕，及时带孩子排查淋巴瘤的可能性。

另外，反复咳嗽也可能是淋巴瘤的症状之一，即使孩子没有明显的淋巴结肿大，若纵隔部位长有肿物，同样会引发咳嗽。此时，家长应积极配合医生进行胸片或胸 CT 检查，避免遗漏隐蔽的瘤灶，延误病情诊断。

2 儿童淋巴瘤的发病是否与遗传、病毒感染 (如 EB 病毒) 或环境因素相关？

儿童淋巴瘤的发病与多种因素密切相关。从临床收治的难治复发患儿情况来看，部分患儿复发的原因除了少数是治疗不规范、诊断不正确外，还有相当一部分是自身存在免疫缺陷。这些患儿可能存在 B 细胞功能缺陷、T 细胞功能缺陷，部分肿瘤易感基因呈现高发状态，同时噬血细胞综合征相关基因、DNA 修复基因等也存在问题，这不仅增加了患淋巴瘤的风险，还容易引发第二肿瘤。

由此可见，儿童淋巴瘤的发病与自身基因关联较大。因此，建议患儿在进行肿瘤相关基因检测的同时，也进行遗传易感基因检测。这一检测不仅对疾病诊断有帮助，在治疗方案的选择上也具有重要意义。比如，若患儿存在明确的 T 细胞功能缺陷或噬血基因，在病情缓解后若不进行移植，复发的可能性极大。尤其是在病毒感染等诱因出现时，复发风险更高。此时，进行移植重建免疫系统，对患儿的治疗和预后至关重要。

3 儿童淋巴瘤的发病率及常见类型

儿童淋巴瘤的发病率约为十万分之 1.6 - 2.0，在儿童群体中的发病情况相较于成人要少。

淋巴瘤常见类型：

1、伯基特淋巴瘤40%

2、淋巴母细胞淋巴瘤30-35%（其中T淋母24-25%，B淋母10-13%）

4、间变大细胞淋巴瘤10-15%

5、弥漫大B细胞淋巴瘤 6-8%

值得一提的是，儿童淋巴瘤整体的治愈率较高。像霍奇金淋巴瘤，中低危患儿通过一线化疗即可获得良好效果，高危患儿在化疗基础上，加上受累野的低剂量巩固性放疗，整体治愈率可达 90% - 95%，儿童淋巴瘤协作组的治愈率更是能达到 94%。

对于非霍奇金淋巴瘤，所有病理类型的治愈率都在 80% 以上，其中 B 细胞的伯基特淋巴瘤、弥漫大 B 淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤以及 B 淋巴母细胞瘤的治愈率均达到 90% 以上；T 淋巴母细胞瘤治愈率能达到 80% 以上，间变性大细胞淋巴瘤治愈率可达 90% 左右，且其存活率高达 98%，即便复发，二线治疗效果也较好，死亡率较低。

4 初步确诊儿童淋巴瘤后需要完善哪些检查？

儿童淋巴瘤的诊断和分层是实现精准治疗的关键。目前，临床多采用与白血病类似的 MICM 分型进行诊断。

MICM 分型检查

这是诊断儿童淋巴瘤的关键步骤。形态学检查要对骨髓和病理样本进行观察，查看细胞的形态特征，初步判断细胞是否异常。免疫组化能确定细胞的具体类型和来源，比如明确是 T 细胞还是 B 细胞等。基因和染色体检查则聚焦于基因层面，查看是否存在特定基因的突变、缺失或者染色体的异常，这些信息能帮助医生全面了解肿瘤细胞的特性，综合起来进行整合诊断，让诊断更加精准。

危险度分层检查

找出与预后不良相关的基因非常重要。例如某些基因的异常表达可能提示疾病更容易复发、治疗效果可能不佳等。依据这些基因情况，结合其他临床指标，如肿瘤的大小、位置、是否转移等，对患儿进行危险度分层。低危、中危、高危的分层结果，有助于医生为患儿选择最合适的治疗方案，比如高危患儿可能需要更强化的治疗手段。

临床分期检查

普通的影像学检查，像 CT 和磁共振，虽然能发现一些明显的病灶，但对于一些隐蔽部位的微小病灶可能会漏诊。PET-CT 在治疗前进行，可以从全身范围更准确地判断肿瘤的分布和侵犯范围，明确疾病处于哪一期。在治疗过程中，PET-CT 会进行三次，治疗前的 PET-CT 帮助精准分层，确定瘤灶位置和范围；三个疗程后的中期评估时，它能鉴别残留的瘤灶是没有活性的瘢痕，还是仍然有活性的肿瘤细胞；结疗后，在停止化疗两到三个月做 PET-CT，是为了判断患儿体内是否还有残留肿瘤细胞，是否达到了真正的完全缓解。按照规范，一年做 PET-CT 不超过三次，其放射性对儿童身体的影响很小，基本可以忽略不计。

5 孩子那么小，能否耐受骨穿腰穿这样的检查痛苦

孩子虽小，但在合理措施下能较好地耐受骨穿腰穿检查。首次进行这类检查时，孩子的恐惧心理往往大于实际的疼痛感受。医护人员会提前做好安抚工作，耐心地向孩子解释检查的过程，帮助他们缓解紧张和恐惧情绪。在实际操作过程中，会采用局部麻醉的方式，有效减轻检查带来的疼痛感。并且，会安排经验丰富、操作熟练的医生进行操作，确保检查过程顺利，减少孩子的痛苦体验。

对于那些过度恐惧、挣扎剧烈的孩子，医护人员不会强行进行操作，而是会给予基础麻醉。这样既能够避免孩子在挣扎过程中受到不必要的损伤，又能让孩子在相对舒适的状态下完成检查，有助于提高孩子后续对类似检查的接受程度。实际上，孩子们在了解到检查和治疗对自身疾病康复的重要性后，大多都能表现出良好的配合度。比如在进行扎手指血检查时，有些孩子每周最少需要查两次，在血象低或合并感染时甚至需要天天查，但他们都能积极配合，伸出手指进行检查。

6 化疗对于患儿身体的伤害是不是可逆的？

过去，儿童淋巴瘤治疗主要以提高治愈率为目标，不断强化治疗方案。然而，这导致许多治愈后的患儿出现了各种合并症。例如，接受较大剂量颅脑放疗的患儿，生长发育明显受限，身高增长缓慢；大量使用蒽环类药物的患儿，心脏发育受到不良影响，成年后可能面临心脏衰竭的风险；此外，远期还可能出现第二肿瘤、生殖功能受损等严重问题。

近年来，随着医学的进步，在保障治疗效果的同时，化疗方案更注重降低副作用。通过对方案的优化，逐渐减少或剔除那些副作用较大的药物。以蒽环类药物为例，严格控制其剂量，使其每平方米不超过 280 毫克，目前多数方案中该药物剂量在 100 多毫克甚至更低，极大地降低了对心脏的损伤风险。对于环磷酰胺类药物，通过控制其累积剂量，使其远远低于会造成生殖损伤的量。在霍奇金淋巴瘤的治疗中，合理控制甲基苄肼的使用时间，一般不超过三周，有效避免了对生育功能的影响。经过这些改进，现在的化疗方案安全性显著提升，远期副作用基本能够得到有效控制 。

7 哪些类型的淋巴瘤不需要治疗？

在淋巴瘤的诊疗中，并非所有类型在确诊后都需要立即治疗，这主要取决于淋巴瘤的类型、分期以及病灶切除情况等因素。具体如下：

惰性淋巴瘤且处于特定分期的情况

滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤等属于相对惰性的淋巴瘤。当这类淋巴瘤处于一期，并且在进行病理检查时，发现淋巴结内的瘤灶已被完全切除干净，此时可以选择先进行观察，暂不进行治疗。这是因为相对惰性的淋巴瘤生长缓慢，在这种早期且瘤灶清除的状态下，立即治疗可能带来的副作用大于观察等待的风险。在后续的定期观察中，如果一两年内都没有新的瘤灶出现，那么通常情况下可以继续观察，无需进行治疗。例如，部分滤泡性淋巴瘤患者在满足上述条件后，经过长期观察病情稳定，未出现复发迹象，也就避免了不必要的治疗。

侵袭性淋巴瘤的情况

儿童淋巴瘤多数为侵袭性，如伯基特淋巴瘤。这类淋巴瘤具有生长迅速、易扩散的特点。即使瘤灶在局部被切除，也必须进行规范治疗。曾有伯基特淋巴瘤患儿，在其他医院未进行 PET-CT 检查就回家观察，一个月后出现中枢和骨髓转移。这充分表明，对于侵袭性淋巴瘤，不能因为瘤灶看似切除就忽视后续治疗，否则极易导致病情恶化，增加治疗难度和患者痛苦。

儿童滤泡性淋巴瘤的特殊情况

滤泡性淋巴瘤在儿童中的发生率仅 1% 左右，与成人的滤泡性淋巴瘤存在显著差异。成人的滤泡性淋巴瘤通常难以治愈，需要长期治疗且容易反复复发；而在儿童淋巴瘤协作组登记的约 23 例滤泡性淋巴瘤患儿中，即便处于三四期，采用成熟B细胞淋巴瘤的中低危方案，治愈率也能达到 100%，至今尚未出现治疗失败或复发的病例。这体现了儿童滤泡性淋巴瘤预后良好的特点，不过即便如此，也需依据医生的专业判断进行治疗，不能自行决定不治疗。

专家介绍

张永红 教授 主任医师

• 北京高博博仁医院医疗院长、儿童血液肿瘤科主任
• 北京儿童医院血液肿瘤中心主任医师，原淋巴瘤科主任
• 从事儿童血液肿瘤临床工作41年，牵头创建了北京儿童医院淋巴瘤专业并成为该专业学科带头人
• 美国St.Jude儿童肿瘤研究院、美国MD.Anderson肿瘤中心、香港中文大学威尔斯亲王医院儿童肿瘤中心做访问学者
• 担任省市级以上科研课题及GCP试验10余项，在Blood等国内外刊物发表相关论文130余篇
• 2017年牵头成立全国儿童淋巴瘤协作组（CNCL）并成为该项目负责人，目前成为国内儿童淋巴瘤最大的多中心协作平台，总体疗效达到国际水平
  
  
  目前的社会兼职
• 全国儿童淋巴瘤协作组（CNCL）的组长
• 《中国小儿血液与肿瘤》杂志副主编
• CSCO抗淋巴瘤联盟儿科学组副组长
• 中国生物医学工程学会儿童精准治疗专委会副主任委员
• 中国女医师协会靶向治疗专委会常委（儿科学组组长）
• 中国女医师协会淋巴瘤专委会委员
• 抗癌协会转化医学专委会会委员
• 多家医学杂志的编委
  
  

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供稿：蒲蝶 | 排版：悠然 | 审核：娟娟

声明：本文中涉及的信息仅供医学专业人士交流参考， 不作为淋巴瘤病友及家属的就医或用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。

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