关注不同BTKi耐药特征及对序贯治疗的影响

套淋结疗维持-剑 · 发表于 2022-11-19 10:00:52

01

共价BTKi长期使用可能面临耐药挑战，C481是最常见位点

作为划时代药物，BTK抑制剂的出现改变了慢性淋巴细胞白血病（CLL）等多种B细胞肿瘤的治疗格局，使CLL的治疗进入靶向治疗时代。大量的随访研究已经证实了BTKi给患者带来的长期获益，如伊布替尼治疗初治疗CLL三期Resonate-2研究显示：8年随访，OS78%，仅13%的患者因疾病进展停药。无化疗时代下，淋巴瘤已逐渐成为和高血压、糖尿病一样的慢性疾病。但在BTKi长期使用的过程中，也观察到了部分患者出现耐药的情况。

共价BTKi，也就是严格意义上的第一代BTKi，包括目前已经上市的伊布替尼、泽布替尼、阿可替尼、奥布替尼作用机制相同，都是通过与BTK的C481 残基结合，阻断ATP结合口袋，抑制BTK酶的活性从而发挥减少恶性B细胞增殖的作用。在这些BTKi使用中均发现获得性C481突变产生的耐药。研究显示，在疾病进展的CLL患者中，70%患者出现了C481位点的耐药突变，是共价BTKi治疗中最常见的耐药位点。

BTK的C481残基是所有共价BTKi如伊布替尼，泽布替尼，阿可替尼，替拉鲁替尼结合位点

BTK基因中已知耐药相关突变的位点，其中C481是最常见的突变位点6

02

非共价BTKi能够克服C481突变导致的耐药，成为共价BTKi耐药后挽救治疗选择
为了解决共价BTKi导致的耐药，以LOXO-305(Pirtobrutinib)为代表的第二代BTK抑制剂被开发并应用于临床试验，这类BTKi能够与BTK激酶可逆地结合，被称为非共价BTKi。BRUIN研究是一项多中心I/II期临床试验，旨在探究新型非共价、可逆BTKi（LOXO-305）在B细胞恶性肿瘤中的安全性和早期疗效；截止2021年7月16日，研究共入组618例患者，包括296例CLL/SLL患者、134例套细胞淋巴瘤（MCL）患者以及188例其他B细胞淋巴瘤患者；CLL/SLL患者中261例既往接受过BTK抑制剂治疗。

在252名可评估疗效的CLL/SLL患者中，ORR为68%，其中2名CR(1%)、137名PR (54%)、32名PR-L(13%)和62名SD(25%)。反应随着时间的推移继续加深，随访12个月或更长时间的ORR上升至73%(88/119);ORR在不同CLL/SLL患者亚组中是一致的。
LOXO-305治疗既往接受过BTK抑制剂的患者ORR为68%值得注意的是，LOXO-305在BTK C481突变型和BTK C481野生型CLL/SLL患者中的PFS相似。表明LOXO-305能够克服C481突变导致的耐药，成为共价BTKi耐药进展后有潜力的挽救治疗手段之一。

携带BTK C481突变的患者与BTK C481突变的患者的PFS无差异

03—

非共价BTKi可能引起L528W等新的耐药突变，虽然能够克服C481突变产生的耐药，但非共价BTKi同样也会引起新的耐药突变。在今年2月发表在《新英格兰杂志》的针对LOXO-305耐药机制分析中，研究者对BRUIN实验里使用非共价BTK抑制剂LOXO-305治疗后9例复发/难治的CLL患者的样本进行了基因组分析。

对使用LOXO-305耐药的患者进行基因测序，结果显示在疾病进展后出现C481残基以外的BTK激酶结构域突变，其中Leu528Trp(L528W)是出现频率最高的突变。

相比于治疗前，在使用LOXO-305后进展的患者中发生了新的BTK激酶突变，突变位点包括V416L,A428D,M437R,T474I和L528W，其中L528W是出现频率最高的突变

为了进一步验证不同突变对于不同药物治疗的影响，研究者开展了体外实验。将不同BTK突变转导到体外TMD8细胞(一种BTK依赖的人源B淋巴瘤细胞系)，然后测试暴露于不同BTK抑制剂的IC50。结果显示，BTK C481S对伊布替尼耐药，但对非共价BTK抑制剂敏感。而相比于野生型和C481突变，具有BTK V416L, M437R, T474I, 和L528W突变的细胞对非共价BTKi LOXO-305不敏感。

综上，该研究证实了LOX0-305能够克服C481突变导致的耐药，但L528W等新的突变又会导致细胞对LOXO-305耐药。

04—

泽布替尼可能引起L528W突变富集，从而导致与非共价BTKi的交叉耐药
无独有偶，最近的一项研究表明，除了C481位点的突变，共价BTKi特别是泽布替尼也引起与LOXO-305同样的耐药突变--L528W，从而产生交叉耐药，结果发表于《Blood Advance》作者对2017年至2022年间Peter MacCallum癌症中心转诊的患者进行测序，在发生进展的CLL患者NGS测序的样本中，研究者观察到与伊布替尼相比，泽布替尼治疗患者的激酶死亡的BTK Leu528Trp突变富集54%，在使用泽布替尼进展的患者中，一半以上都出现了L528W突变。

结合前述《新英格兰杂志》对LOXO-305耐药分析的报道，研究者推测，由于泽布替尼能够引起与LOXO-305同样的L528W耐药突变, 那么使用泽布替尼耐药的患者很可能与非共价BTKi产生交叉耐药。为了证实这一结论，研究者在Peter MacCallum中心找到了2例使用泽布替尼后BTK L528W突变，又在BRUIN研究中接受了LOXO-305治疗的患者。不出意外，他们在接受LOXO-305治疗时表现出临床交叉耐药，在短时时间内出现疾病进展。其中一个患者A同时存在C481和L528W突变，C481突变在LOXO-305治疗后逐渐降低，而L528W逐渐富集，并在23个月后疾病进展。另一名患者B在泽布替尼治疗进展后，癌细胞分数(CCF)100%L528W突变，这名患者在接受LOXO-305治疗后6个月便迅速发生进展，印证了泽布替尼与和LOXO-305存在交叉耐药的推测

L528W突变导致耐药的原因是破坏了BTK抑制剂与结构域的结合，除此之外，L528W突变还会阻止ATP结合激酶，导致激酶活性缺乏(“激酶死亡”)。尽管缺乏激酶活性，在携带这些突变的细胞中观察到了下游磷酸酯酶PLCG2导致BCR通路激活。也就是说，L528W影响了BTK的功能，同时又影响不了BCR通路的功能，导致所有BTK抑制剂都失效,阻断了通过BCR通路治疗CLL的可能。

L528W突变破坏BTKi的结合，还会导致激酶死亡

05—总结

研究已经证实C481是共价BTKi最主要的耐药位点,正在临床实验中的非共价BTKi(如LOXO-305)能够克服C481突变导致的耐药，成为共价BTKi耐药后具有潜力的挽救治疗手段之一。但同时LOXO-305也会引起新的耐药突变，其中最常见的是BTK L528W突变，而近期研究发现共价BTKi特别是泽布替尼也会引起该位点的突变，并且通过临床案例分析，推测该位点的突变会使泽布替尼与非共价 BTKi 产生交叉耐药。

淋巴瘤的治疗需要关注患者的长期生存获益和全程管理，包括疾病进展后的序贯治疗。如果前序治疗可能导致与二线药物的交叉耐药，减少疾病进展后挽救治疗选择，在一定程度上对于患者的长期生存获益是有影响的。因此与有效性、安全性等其他因素一样，不同BTKi之间耐药情况也应该成为医生在药物选择时关注的问题。徐卫教授点评淋巴瘤的治疗需要关注患者的长期生存获益，因此在药物的选择中需要充分考虑排兵布阵和对潜在的序贯治疗的影响。伊布替尼治疗CLL，MCL，8年随访仅13%的患者出现PD，对于由于耐药出现进展的患者，后续还可以选择非共价BTKi如LOXO-305作为挽救治疗，为后续治疗留下更多空间。最近的研究显示泽布替尼其引起L528W突变可能导致与非共价BTKi交叉耐药，可能减少泽布替尼耐药进展后的挽救治疗选择。因此与有效性、安全性等其他因素一样，不同BTKi之间耐药情况，及对序贯治疗影响也应成为医生在药物选择时关注的问题