周小鸽：容易误诊的淋巴组织病变之皮肤淋巴组织瘤样增生

洪飞

作者：首都医科大学附属北京友谊医院病理科北京临床医学研究所淋巴瘤诊断研究中心任平周小鸽 来源：中国医学论坛报 日期：2011-08-05

图1 眉间单发丘疹 ；图2 病变呈弥漫性，深达皮下 ；图3 病变呈倒三角形
；图4 大量胞浆空亮的细胞
；图5 大量CD3阳性细胞
；图6 Ki-67阳性细胞


皮肤淋巴组织瘤样增生（CLH）是一种良性、反应性病变，在组织病理形态和临床上都很类似于皮肤淋巴瘤，在淋巴组织疾病中，是一个容易误诊的领域，且未被大家熟知。1891年，考波西（Kaposi）首先将该病命名为皮肤肉瘤病，而后经历了良性淋巴组织增生（LABC)、皮肤假性淋巴瘤(CPL）、Spiegler（施皮格勒）-Fendt（芬特）假性淋巴瘤、皮肤良性淋巴腺瘤和皮肤淋巴细胞瘤等众多名称，演变为如今的CLH。
　　背景资料
　　病因 此病病因不明确，常与外伤、炎症、昆虫叮咬、过度日照、电疗仪治疗后、药物、纹身染料、镀金耳饰、感染及日光过敏等有关。
　　分型 分为以T细胞为主型、B细胞为主型及T、 B细胞混合型。基因重排为多克隆性。虽1989年伍德（Wood）提出纯系CLH（即CLH中存在单克隆性群体），但关于纯系CLH是否是真正的CLH，还是某些皮肤淋巴瘤的早期阶段，还有待进一步研究。
　　临床表现 大部分CLH发生于头面部（70%），也可于身体其他部位。分为局限型和播散型两型。
　　头面部CLH以局限型为主（图1），通常表现为无症状、孤立、质软的丘疹，呈红色、棕红色至紫红色，或与肤色相同，无鳞屑或溃疡。直径由粟粒样大至＞4 cm不等。
　　不仅播散型CLH在肉眼上易与皮肤淋巴瘤混淆，这种单发丘疹同样可在皮肤淋巴瘤中出现。
　　显微镜下表现 CLH镜下表现为大量多形性B细胞、T细胞浸润，可深达皮下，并由巨噬细胞、浆细胞和指状突细胞等混合而成。易与皮肤淋巴瘤混淆的特点是：弥漫、带样及斑片样生长模式（图2），有的病变内细胞可出现嗜上皮、嗜血管、列兵样生长方式；关于免疫表型方面，有时B细胞很少或基本消失，浸润细胞主要表现为T细胞等。
　　下面让我们通过1例典型病例来更直观地认识CLH。
　　病史简介
       女性，36岁，因敷面膜时睡着，第2天早晨发现左鼻背部皮肤出现小肿物，1周后从小红点长至直径约0.5 cm，向皮表突出。肿物表面与周围皮肤无差异。
　　低倍镜：病变呈倒三角型（上宽下窄，见图3）。高倍镜：皮肤真皮层内见淋巴细胞浸润灶，细胞成分多样，有大、中、小淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞，有的淋巴细胞胞浆较多空亮（图4），有的淋巴细胞有一定异型性，但大细胞和异型细胞不成片，可见淋巴细胞浸润表皮；组织细胞散在或形成小灶聚集。病变中核分裂象易见。
　　免疫组化：CD3、CD43和CD45RO显示病灶中有大量T细胞（图5）；CD20和CD45RA显示B细胞呈灶状或散在分布，部分大细胞表达CD20；也有部分散在大细胞CD30阳性；病变中可见散在和灶性的CD68阳性组织细胞；CD56阴性，CD57少数散在小细胞阳性；CD34阴性；Ki-67核增殖指数达30%~40%（图6），主要是中-大细胞阳性。
　　病理诊断：（左鼻背部）以T细胞为主的CLH，部分淋巴细胞有一定异型性，可视为不典型增生，但由于异型细胞不成片，故尚不足以诊断为淋巴瘤，建议密切观察和随访。
　　随访：本例患者术后未经任何治疗，很快恢复正常，20个月无复发。
　　诊断依据 本病例诊断依据为：①病史很重要，因病史很短，且可信，尽管T细胞很多，也难以下决心诊断为淋巴瘤；②细胞成分多样，较杂；③异型细胞不成片，不单一；④随诊情况进一步支持。
　　注：作者任平原单位为北京市大兴区人民医院病理科，现为首都医科大学附属北京友谊医院病理科在职研究生
　　临床启示
　　关于CLH的诊断及鉴别诊断，到底有哪些特点可参考呢？总结共有9点。
　　⒈ 病史短：1个月左右（这点很重要）。
　　⒉ 部位：多为头颈部及上胸部。
　　⒊ 多为单发隆起性结节。
　　⒋ 多为倒三角形。
　　⒌ 真皮浅层无浸润带。
　　⒍ 上皮脚延长。
　　⒎ 细胞多样、杂，可有异型细胞，但不单一成片。
　　⒏ 无T细胞抗原丢失（除外CD7）。
　　⒐ CD4、CD8无倒置，CD30、CD56、细胞毒性分子（TIA-1、GrB）阳性细胞不多，多克隆性。
　　CLH与淋巴瘤的鉴别诊断见下表。
　　总之，CLH的诊断需根据临床资料、形态学、免疫组织化学甚至分子生物学进行综合分析，再结合随诊后的回顾性分析，才能得出正确结论。

勇敢的心01

2月22日在齐鲁医院青岛院区做的病理，医生说是皮肤外周T细胞淋巴瘤～非特指型，然后就安排住院化疗，用的chop e方案，现在一疗结束准备二疗，
3月23日北京周小鸽教授的病理报告却显示是“皮肤淋巴组织瘤样增生（即原发皮肤CD4+小中T细胞淋巴组织增殖性疾病）”，现在彻底懵了，