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我爸病危,跪求雨丝大神和其他病友支招

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发表于 2023-9-25 23:44:27 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国
我爸72岁,基础病有高血压和心脏病,控制得比较好,不算很严重,20年查出弥漫大B非生发中心四期,当时用了半价的mini RCHOP,八疗后CR,后面一直状态良好。23年1月感染新冠,4月发现复发。医生觉得之前用的mini RCHOP方案有效,所以仍然建议用这个方案,但是四疗发现进展,于是改用pola,两疗评估效果不好,进试验组都说不符合条件,现在上了实验组的CART,状态很不好,一直在感染,抗生素用到很高级别的仍然效果不佳,血小板很低,一直在输血,还是上不去。目前CART做完六天了,求大神指导,感染的问题、血小板的问题,以及炎症风暴风险,怎么解决,我还有什么能做的?要不要去外地会诊?谢谢

详细病情:患者,71岁,男,2年余前因“颈部肿物进行性增大”在外院行肿物穿刺活检提示弥漫大B细胞淋巴瘤,non-GCB型,诊断:弥漫大B细胞淋巴瘤(IV期B,non-GCB,IPI评分4分,aaIPI评分2分)。2020-10-11开始给予R+miniCDOP方案化疗,2020-11-1、11-24、12-15予R+miniCDOP+MTX+泽布替尼治疗,4疗程后复查PET-CT提示肿大淋巴结消退,疗程评估PR,2021-1-5、1-26行第5、6疗程R+miniCDOP+MTX化疗,2-16、3-8予单药利妥昔单抗巩固化疗2次,后给予沙利度胺维持治疗1年余,2022-6因双脚麻木停药,期间每半年复查PET-CT疗程评估CR。2023-4-1云泰医学中心复查PET-CT提示淋巴瘤复发。2023-4开始给予R+CDOP+MTX方案化疗3个疗程,2023-6复查PET-CT提示疾病进展,6-13开始给予pola+BR方案,7-4给予第2疗程的pola+BR化疗,7-25到北大深圳医院复查,查血小板低,骨髓涂片可见异常淋巴细胞24%,流式见异常成熟B淋巴细胞约占有核细胞的6.74%,7-27晚出现发热,给予舒普深、莫西沙星抗感染治疗,并输注血小板治疗。2023-8-2就诊于我院,8-9开始给予pola(120mg)+利妥昔单抗600mg+苯达莫司汀130mgd1-2化疗,化疗后出现血小板减少,给予升板及对症输血治疗,病程中有发热,给予亚胺培南+替加环素抗感染治疗,好转后,再次出现发热,血培养中铜假绿单胞菌感染,同时并发肺部感染,根据药敏结果先后给予亚胺培南、替加环素和卡泊芬净抗生素治疗后感染控制,随后患者出现左眼眼睑下垂,视物模糊,查头颅CT、MRI未见明显异常,分别于2023-09-04、09-06腰穿鞘注两次,患者上述症状好转,脑脊液结果:2023-09-04 脑脊液生化:M-TP(CSF) 2366.00mg/L,GLU(CSF) 1.0mmol/L,Cl(CSF) 151.1mmol/L,2023-09-04 脑脊液常规:颜色 浅红色,透明度 微浑,Pandy 阳性(+),WBC 11.0*106/L,2023-09-06 脑脊液常规:颜色 无色,透明度 透明,凝固物 阴性(-),Pandy 阴性(-),红细胞总数 241*106/L,WBC 1.0*106/L,多核细胞数 1.0*106/L,单核细胞数 0.0*106/L,多核细胞比例 100.0%,单个核细胞比例 0.0%,2023-09-06 病理检查申请(非妇科细胞) (脑脊液)液基细胞学制片,见少许单核样细胞,未见癌细胞,脑脊液流式:阴性。2023-09-08行外周血T细胞采集术,拟2周后行CAR-T细胞回输,于09-09行“美罗华600mg d1+苯达莫司汀100mg d1-2”治疗1周期,目前患者一般状况可,未在发热,炎症指标明显下降,乏力等不适较前好转。近期检查报告2023-08-29 颈部螺旋CT平扫 1.双侧颈静脉链区多发小淋巴结。2.甲状腺右侧叶小结节状低密度影,建议超声检查。 2023-08-29 胸部+全腹螺旋CT平扫 对比2023-08-22日胸部CT检查:1.原双肺下叶基底段渗出较前好转,以右肺下叶基底段好转为著。2.双侧胸腔积液较前减少。3.右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段慢性炎症较前相仿。4.双肺结节、纤维灶较前相仿。5.双肺肺气肿。6.心腔密度稍减低,同前,提示贫血。7.主动脉、冠状动脉管壁钙化。8.深静脉置管术后改变,近心端约平胸5椎体水平。对比2023-08-09腹部CT:脂肪肝。脾增大情况较前好转,脾脏斑片状稍低密度病变同前;脾静脉迂曲扩张,建议MR检查。左肾小结石。前列腺多发钙化灶。右侧腹股沟疝。腹主动脉及其分支硬化。 2023-08-29 头颅CT平扫 1.脑白质脱髓鞘,脑萎缩,建议必要时行头颅MR检查。2.双侧颈内动脉虹吸部、椎基底动脉粥样硬化。3.双侧筛窦、蝶窦炎。4.空泡蝶鞍。 2023-08-31 头颅MRI平扫+MRA 1、双侧额叶、放射冠、半卵圆中心区及侧脑室旁多发白质高信号(Fazekas1级);2、颅脑MRA未见明显异常。 2023-08-31 3T眼眶MRI平扫 眼眶MRI扫描未见异常。两侧乳突炎。 一般细菌、真菌培养及鉴定结果示铜假绿单胞菌感染,根据药敏结果先后给予亚胺培南、替加环素和卡泊芬净抗生素治疗,给予升白、输血及抗感染治疗。    2023-09-05 胸部+全腹螺旋CT平扫 1.考虑左肺上叶前段新发少许炎症,建议治疗后复查;原考虑双肺下叶基底段少许支气管轻度扩张伴炎症,较前好转。2.双肺多发磨玻璃结节、实性结节,较前未见明显变化,建议12个月复查。3.右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段慢性炎症可能,双肺散发纤维灶、钙化灶,双肺肺气肿,同前。4.心腔密度稍减低,同前,提示贫血。5.双侧胸腔积液较前基本吸收。6.考虑右侧第2肋骨腋段局部骨软骨瘤;深静脉置管术后改变,近心端约平胸5椎体水平,同前。7.考虑轻度脂肪肝,较前进展;脾较前肿大,脾脏多发病变,较前增多、增大,脾脏下极见斑片状高密度影,不除外合并少量出血;脾静脉迂曲扩张同前,建议MR检查。8.左肾小结石,前列腺增生并钙化灶可能,同前。9.考虑盆腔新发少量积液;主动脉、冠状动脉及双侧髂动脉壁粥样硬化,同前。余所见同前。脑脊液流式:未见肿瘤细胞。2023-09-10 急诊血常规+CRP(静脉血):WBC 1.5*109/L,Neut% 89.7%,Lymph% 4.8%,Neut# 1.32*109/L,Lymph# 0.07*109/L,Mono# 0.07*109/L,Eos# 0.01*109/L,RBC 2.68*1012/L,Hb 76g/L,Hct 22.9%,RDW-CV 18.6%,RDW_SD 57.0,PLT 13*109/L,MPV 8.9fL,PCT 0.010%,CRP 23.91mg/L,2023-09-10 急诊电解质七项:Na+ 133.0mmol/L,CO2 19.7mmol/L。2023-09-07 急诊肾功能三项:BUN 11.0mmol/L,CRE 49.8μmol/L,BUN/CRE(干式) 54.53,2023-09-07 急诊肝功组合A(TBIL、DBIL、IBIL、TP、ALB、GLB、ALT、AST、ALP、GGT):TBIL 30.4μmol/L,DBIL 10.5μmol/L,IBIL 19.9μmol/L,TP 52.3g/L,ALB 31.1g/L,ALP 177U/L,GGT 100U/L,2023-09-07 急诊心肌标记物四项(BNP,Myo,TnⅠ,CKMB):CKMB 0.720ng/ml,MYOG 39.100ng/ml,NT-proBNP 316.0pg/ml,TropI

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发表于 2023-9-26 20:43:54 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国湖北黄冈
病理会诊:专家看切片
鱼歌 发表于 2023-09-26 08:26
医生肯定比大神专业!

医生比大神专业,但医生的杂念多啊,另外我倒觉得绝大多数医生是不如之家里的大神
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发表于 2023-9-26 11:29:03 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
momo9999 发表于 2023-9-26 10:20
哭死了。我爸住的两家医院都推荐了苯达莫司汀。我看这个药细胞杀伤力很强,您说的高龄患者不建议用主要是 ...

2023-09-26.png
注意看指南上对POLA-BR方案的描述,只有在完成T细胞采集后才能考虑加上苯达。
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 楼主| 发表于 2023-9-26 09:22:10 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国广东
橙色雨丝 发表于 2023-09-26 09:17
没有办法,只能听医生安排,必要时申请呼吸科或者感染科专家会诊。这个年龄的复发难治患者,用苯达非常危险,特别是后面还计划做CAR-T,要知道苯达对CAR-T的效果有很大影响,参加CAR-T的临床试验都要求有6个月的洗脱期。

苯达莫司汀的副作用太大是吧?
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发表于 2023-9-26 09:17:36 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
没有办法,只能听医生安排,必要时申请呼吸科或者感染科专家会诊。这个年龄的复发难治患者,用苯达非常危险,特别是后面还计划做CAR-T,要知道苯达对CAR-T的效果有很大影响,参加CAR-T的临床试验都要求有6个月的洗脱期。
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发表于 2023-9-26 08:26:48 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国浙江
医生肯定比大神专业!
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 楼主| 发表于 2023-9-25 23:45:46 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
医生说,后续如果一直不好转 可能要转去ICU了,风险很大@洪飞 求大神指导,跪谢
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发表于 2023-9-26 06:18:43 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国河北邢台
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发表于 2023-9-26 08:09:38 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国山东
真是多磨啊
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发表于 2023-9-26 09:02:37 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
复发和新冠感染有没有关系
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发表于 2023-9-26 09:11:09 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国江苏南京
如果让你们转去ICU,你们去吗?
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 楼主| 发表于 2023-9-26 09:21:09 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国广东
橙色雨丝 发表于 2023-09-26 09:17
没有办法,只能听医生安排,必要时申请呼吸科或者感染科专家会诊。这个年龄的复发难治患者,用苯达非常危险,特别是后面还计划做CAR-T,要知道苯达对CAR-T的效果有很大影响,参加CAR-T的临床试验都要求有6个月的洗脱期。

啊?这个医生都没有告诉我们。之前的医院只能做商业CART,转到另外一个医院才做的实验CART,医生还说跟商业CART一样的品质。那苯达影响CART效果,医生怎么还给他用苯达啊
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 楼主| 发表于 2023-9-26 09:24:40 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国广东
yzsyzs 发表于 2023-09-26 01:03
8.9号用了苯达,9.8号还敢采T做卡提,这T细胞估计质量不太好吧

医生没有说苯达莫司汀对CART的影响啊,哭死了,苯达莫司汀副作用很大是吧?这医生怎么不负责任啊?
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发表于 2023-9-26 09:45:45 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
momo9999 发表于 2023-9-26 09:24
医生没有说苯达莫司汀对CART的影响啊,哭死了,苯达莫司汀副作用很大是吧?这医生怎么不负责任啊? ...

在美国POLA-BR通常只用于CAR-T失败后的患者,高龄患者不管做不做CAR-T,都不用苯达,只用POLA+利妥昔单抗。
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发表于 2023-9-26 10:17:40 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国四川
鱼歌 发表于 2023-09-26 08:26
医生肯定比大神专业!

那不一定,很多医生其实懂得不多不全面。
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 楼主| 发表于 2023-9-26 10:20:55 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国广东
橙色雨丝 发表于 2023-09-26 09:45
在美国POLA-BR通常只用于CAR-T失败后的患者,高龄患者不管做不做CAR-T,都不用苯达,只用POLA+利妥昔单抗。

哭死了。我爸住的两家医院都推荐了苯达莫司汀。我看这个药细胞杀伤力很强,您说的高龄患者不建议用主要是这个原因吧?
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发表于 2023-9-26 10:48:12 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国浙江
那就别找医生找大神。
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发表于 2023-9-26 11:06:48 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国上海
这种状态后续只要昏迷基本就没啥办法了
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 楼主| 发表于 2023-9-26 16:45:32 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国广东
橙色雨丝 发表于 2023-09-26 11:29
注意看指南上对POLA-BR方案的描述,只有在完成T细胞采集后才能考虑加上苯达。

哭死,谢谢雨丝大神,真应该提前咨询您的意见
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 楼主| 发表于 2023-9-26 16:47:21 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国广东
今天问医生,医生说cart前用苯达莫司汀是惯常的清淋方案,我查了一下,网上有这种说法,但是是用一次,但医生给我爸用了几次了。
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