我爸病危，跪求雨丝大神和其他病友支招

momo9999 · 发表于 2023-9-25 23:44:27

我爸72岁，基础病有高血压和心脏病，控制得比较好，不算很严重，20年查出弥漫大B非生发中心四期，当时用了半价的mini RCHOP，八疗后CR，后面一直状态良好。23年1月感染新冠，4月发现复发。医生觉得之前用的mini RCHOP方案有效，所以仍然建议用这个方案，但是四疗发现进展，于是改用pola，两疗评估效果不好，进试验组都说不符合条件，现在上了实验组的CART，状态很不好，一直在感染，抗生素用到很高级别的仍然效果不佳，血小板很低，一直在输血，还是上不去。目前CART做完六天了，求大神指导，感染的问题、血小板的问题，以及炎症风暴风险，怎么解决，我还有什么能做的？要不要去外地会诊？谢谢

详细病情：患者，71岁，男，2年余前因“颈部肿物进行性增大”在外院行肿物穿刺活检提示弥漫大B细胞淋巴瘤，non-GCB型，诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤（IV期B，non-GCB，IPI评分4分，aaIPI评分2分）。2020-10-11开始给予R+miniCDOP方案化疗，2020-11-1、11-24、12-15予R+miniCDOP+MTX+泽布替尼治疗，4疗程后复查PET-CT提示肿大淋巴结消退，疗程评估PR，2021-1-5、1-26行第5、6疗程R+miniCDOP+MTX化疗，2-16、3-8予单药利妥昔单抗巩固化疗2次，后给予沙利度胺维持治疗1年余，2022-6因双脚麻木停药，期间每半年复查PET-CT疗程评估CR。2023-4-1云泰医学中心复查PET-CT提示淋巴瘤复发。2023-4开始给予R+CDOP+MTX方案化疗3个疗程，2023-6复查PET-CT提示疾病进展，6-13开始给予pola+BR方案，7-4给予第2疗程的pola+BR化疗，7-25到北大深圳医院复查，查血小板低，骨髓涂片可见异常淋巴细胞24%，流式见异常成熟B淋巴细胞约占有核细胞的6.74%，7-27晚出现发热，给予舒普深、莫西沙星抗感染治疗，并输注血小板治疗。2023-8-2就诊于我院，8-9开始给予pola(120mg）+利妥昔单抗600mg+苯达莫司汀130mgd1-2化疗，化疗后出现血小板减少，给予升板及对症输血治疗，病程中有发热，给予亚胺培南+替加环素抗感染治疗，好转后，再次出现发热，血培养中铜假绿单胞菌感染，同时并发肺部感染，根据药敏结果先后给予亚胺培南、替加环素和卡泊芬净抗生素治疗后感染控制，随后患者出现左眼眼睑下垂，视物模糊，查头颅CT、MRI未见明显异常，分别于2023-09-04、09-06腰穿鞘注两次，患者上述症状好转，脑脊液结果：2023-09-04 脑脊液生化:M-TP(CSF) 2366.00mg/L，GLU(CSF) 1.0mmol/L，Cl(CSF) 151.1mmol/L，2023-09-04 脑脊液常规:颜色浅红色，透明度微浑，Pandy 阳性（+），WBC 11.0*106/L，2023-09-06 脑脊液常规:颜色无色，透明度透明，凝固物阴性（-），Pandy 阴性（-），红细胞总数 241*106/L，WBC 1.0*106/L，多核细胞数 1.0*106/L，单核细胞数 0.0*106/L，多核细胞比例 100.0%，单个核细胞比例 0.0%，2023-09-06 病理检查申请（非妇科细胞）（脑脊液）液基细胞学制片，见少许单核样细胞，未见癌细胞，脑脊液流式：阴性。2023-09-08行外周血T细胞采集术，拟2周后行CAR-T细胞回输，于09-09行“美罗华600mg d1+苯达莫司汀100mg d1-2”治疗1周期，目前患者一般状况可，未在发热，炎症指标明显下降，乏力等不适较前好转。近期检查报告2023-08-29 颈部螺旋CT平扫 1.双侧颈静脉链区多发小淋巴结。2.甲状腺右侧叶小结节状低密度影，建议超声检查。 2023-08-29 胸部+全腹螺旋CT平扫对比2023-08-22日胸部CT检查：1.原双肺下叶基底段渗出较前好转，以右肺下叶基底段好转为著。2.双侧胸腔积液较前减少。3.右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段慢性炎症较前相仿。4.双肺结节、纤维灶较前相仿。5.双肺肺气肿。6.心腔密度稍减低，同前，提示贫血。7.主动脉、冠状动脉管壁钙化。8.深静脉置管术后改变，近心端约平胸5椎体水平。对比2023-08-09腹部CT：脂肪肝。脾增大情况较前好转，脾脏斑片状稍低密度病变同前；脾静脉迂曲扩张，建议MR检查。左肾小结石。前列腺多发钙化灶。右侧腹股沟疝。腹主动脉及其分支硬化。 2023-08-29 头颅CT平扫 1.脑白质脱髓鞘，脑萎缩，建议必要时行头颅MR检查。2.双侧颈内动脉虹吸部、椎基底动脉粥样硬化。3.双侧筛窦、蝶窦炎。4.空泡蝶鞍。 2023-08-31 头颅MRI平扫+MRA 1、双侧额叶、放射冠、半卵圆中心区及侧脑室旁多发白质高信号（Fazekas1级）；2、颅脑MRA未见明显异常。 2023-08-31 3T眼眶MRI平扫眼眶MRI扫描未见异常。两侧乳突炎。一般细菌、真菌培养及鉴定结果示铜假绿单胞菌感染，根据药敏结果先后给予亚胺培南、替加环素和卡泊芬净抗生素治疗，给予升白、输血及抗感染治疗。 2023-09-05 胸部+全腹螺旋CT平扫 1.考虑左肺上叶前段新发少许炎症，建议治疗后复查；原考虑双肺下叶基底段少许支气管轻度扩张伴炎症，较前好转。2.双肺多发磨玻璃结节、实性结节，较前未见明显变化，建议12个月复查。3.右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段慢性炎症可能，双肺散发纤维灶、钙化灶，双肺肺气肿，同前。4.心腔密度稍减低，同前，提示贫血。5.双侧胸腔积液较前基本吸收。6.考虑右侧第2肋骨腋段局部骨软骨瘤；深静脉置管术后改变，近心端约平胸5椎体水平，同前。7.考虑轻度脂肪肝，较前进展；脾较前肿大，脾脏多发病变，较前增多、增大，脾脏下极见斑片状高密度影，不除外合并少量出血；脾静脉迂曲扩张同前，建议MR检查。8.左肾小结石，前列腺增生并钙化灶可能，同前。9.考虑盆腔新发少量积液；主动脉、冠状动脉及双侧髂动脉壁粥样硬化，同前。余所见同前。脑脊液流式：未见肿瘤细胞。2023-09-10 急诊血常规+CRP(静脉血):WBC 1.5*109/L，Neut% 89.7%，Lymph% 4.8%，Neut# 1.32*109/L，Lymph# 0.07*109/L，Mono# 0.07*109/L，Eos# 0.01*109/L，RBC 2.68*1012/L，Hb 76g/L，Hct 22.9%，RDW-CV 18.6%，RDW_SD 57.0，PLT 13*109/L，MPV 8.9fL，PCT 0.010%，CRP 23.91mg/L，2023-09-10 急诊电解质七项:Na+ 133.0mmol/L，CO2 19.7mmol/L。2023-09-07 急诊肾功能三项:BUN 11.0mmol/L，CRE 49.8μmol/L，BUN/CRE(干式) 54.53，2023-09-07 急诊肝功组合A(TBIL、DBIL、IBIL、TP、ALB、GLB、ALT、AST、ALP、GGT):TBIL 30.4μmol/L，DBIL 10.5μmol/L，IBIL 19.9μmol/L，TP 52.3g/L，ALB 31.1g/L，ALP 177U/L，GGT 100U/L，2023-09-07 急诊心肌标记物四项（BNP，Myo，TnⅠ，CKMB）:CKMB 0.720ng/ml，MYOG 39.100ng/ml，NT-proBNP 316.0pg/ml，TropI

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