高级别复发，骨髓侵犯，下一步治疗思路

微微123

2022.3确诊弥漫大b，fish检测myc断裂重拍后病理是高级别b。大包块，同时侵犯骨髓（抽出的骨髓组织有限，只确定侵犯骨髓，没有侵犯比例），血小板40。
一疗rchop，二三四repoch，五六epoch，自体干细胞移植，后局部大包块放疗。四疗后一直cmr，五疗时骨髓流式没有问题。
放疗前做过igh重排，为+。
2023.1.29移植后五个半月，睾丸复发，腿部浅表也有两个小包块。
期间待cart实验组入组。
2023年1月30-2月13日，血小板突然从110掉到10，患者浑身骨头疼，乳酸脱氢酶3000。紧急入血液科输板，骨髓流式结果是成熟b细胞，侵犯35% 。2.17-2.20进行化疗，方案是：G+mine（含异环磷酰胺，米托蒽醌脂质体，依托泊苷，美司钠）+口服维奈克拉。
一疗后睾丸尺寸减少一半，腿部小包块减少一大半。
目前腿部小包块活检做了病理，结果待出。做了二代基因检测，结果待出。
请雨丝大神帮忙分析：
1.我们目前的化疗方案是否需要更换？
2.下一步的治疗思路，是化疗+异体移植？还是化疗+商业cart？化疗+试验性cart+异体移植？
3.如果cart，采集t细胞的最好时机？我们局部包块放疗是11.30结束的。
病情进展块，请大神帮忙分析分析@橙色雨丝

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橙色雨丝

微微123 发表于 2023-2-21 15:25
谢谢雨丝大神。明白了您的意思。目前我们已经在做配型，为异体移植做准备。
下一步：
如果化疗不缓解，那 ...

不过，移植后半年就复发了，说明肿瘤细胞耐药性较强，估计医生也认为靠MINE方案获得完全缓解的希望不大，可能CAR-T是要准备做的。

橙色雨丝

在这种情况下，方案选择是一个非常复杂的问题，可能有些医生会更倾向于采用R-DHAP方案，理由是1）含铂的方案一直是二线方案的主流；2）DHAP中有大剂量阿糖胞苷，对中枢神经系统有一定的保护作用，对于侵犯睾丸这种敏感器官的类型比较合适；3）有一定证据显示DHAP对于生发中心亚型的效果似乎更好一些；4）初治已经使用了依托泊苷，依托泊苷也是有终身限制性剂量的，累积剂量大于一定数值后二次血液肿瘤（MDS/AML）的风险显著增加，尤其是已经做过自体移植的患者。但是MINE方案也有其优势，主要是交叉耐药性小，现在既然效果不错，那没有明确的换方案的指征，但是要注意加入维奈托克后的不良反应，另外，中枢神经系统的保护需要有所考虑。至于说后面是异体移植还是CAR-T，那主要看是否有合适配型，以及经济条件，如果获得了完全缓解，并且有合适的配型，倾向于异体移植，但如果缓解程度不能令人满意，那么，只能先做CAR-T了，T细胞采集什么时候都行，但早一点比较好。

微微123

患者34岁

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微微123

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微微123

橙色雨丝 发表于 2023-02-21 14:54
在这种情况下，方案选择是一个非常复杂的问题，可能有些医生会更倾向于采用R-DHAP方案，理由是1）含铂的方案一直是二线方案的主流；2）DHAP中有大剂量阿糖胞苷，对中枢神经系统有一定的保护作用，对于侵犯睾丸这种敏感器官的类型比较合适；3）有一定证据显示DHAP对于生发中心亚型的效果似乎更好一些；4）初治已经使用了依托泊苷，依托泊苷也是有终身限制性剂量的，累积剂量大于一定数值后二次血液肿瘤（MDS/AML）的风险显著增加，尤其是已经做过自体移植的患者。但是MINE方案也有其优势，主要是交叉耐药性小，现在既然效果不错，那没有明确的换方案的指征，但是要注意加入维奈托克后的不良反应，另外，中枢神经系统的保护需要有所考虑。至于说后面是异体移植还是CAR-T，那主要看是否有合适配型，以及经济条件，如果获得了完全缓解，并且有合适的配型，倾向于异体移植，但如果缓解程度不能令人满意，那么，只能先做CAR-T了，T细胞采集什么时候都行，但早一点比较好。

谢谢雨丝大神。明白了您的意思。目前我们已经在做配型，为异体移植做准备。
下一步：
如果化疗不缓解，那么只能是尝试cart进行缓解，再异体移植。
如果化疗完全缓解，那么化疗和异体移植之间，需要加一个试验性cart吗？目的是通过cart获得更深的缓解，增加后续异体移植的效果。您的建议是？

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橙色雨丝

微微123 发表于 2023-2-21 15:25
谢谢雨丝大神。明白了您的意思。目前我们已经在做配型，为异体移植做准备。
下一步：
如果化疗不缓解，那 ...

既然是试验性的，那就说明没有明确证据可以“获得更深度的缓解”，参照急性白血病上的经验，一旦获得完全缓解，要尽快移植，以免夜长梦多，移植窗口一旦错过，后面不一定还有。

微微123

橙色雨丝 发表于 2023-02-21 15:32
既然是试验性的，那就说明没有明确证据可以“获得更深度的缓解”，参照急性白血病上的经验，一旦获得完全缓解，要尽快移植，以免夜长梦多，移植窗口一旦错过，后面不一定还有。

知道了，谢谢您宝贵的建议，感谢。

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微微123

橙色雨丝 发表于 2023-02-21 15:40
不过，移植后半年就复发了，说明肿瘤细胞耐药性较强，估计医生也认为靠MINE方案获得完全缓解的希望不大，可能CAR-T是要准备做的。

是的，大夫说mine方案不一定能控制住病情，到时考虑采取强行移植。
强移的效果，是不是不如去试验一下cart，万一cart获得了缓解，再回来做异体移植。有这种可能吗？

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微微123

橙色雨丝 发表于 2023-02-21 15:40
不过，移植后半年就复发了，说明肿瘤细胞耐药性较强，估计医生也认为靠MINE方案获得完全缓解的希望不大，可能CAR-T是要准备做的。

我们目前在的航天血液科，做不了cart，经常做移植，所以他们给出的是若无法达到完全缓解，会考虑强移。

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橙色雨丝

微微123 发表于 2023-2-21 15:47
是的，大夫说mine方案不一定能控制住病情，到时考虑采取强行移植。
强移的效果，是不是不如去试验一下car ...

强移的成功率大约在10%-20%之间。

微微123

橙色雨丝 发表于 2023-02-21 16:13
强移的成功率大约在10%-20%之间。

知道了。您费心了。

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Serena1219

现在怎么样了

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治愈他

现在怎么样了啊？

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