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男性,36岁,T细胞丰富的大B细胞淋巴瘤二次复发后病例分析

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发表于 2017-8-11 14:16:40 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
什么是代问诊:帮助办理专家问诊

代问诊于2017年6月13日 北京301医院 杨清明 门诊

病史
2011年起有痛风病史
2015年1月-3月期间发过3次高烧,2015年3月高烧到40度,打了3天的抗生素后退烧。
2015年3月-5月期间,每天下班后感觉身体疲乏,夜间睡觉时经常大量盗汗。
2015年6月去医院检查,核磁共振结果有腰椎间盘突出并怀疑有血液疾病,医生建议去xx医院做进一步检查。
2015年7月在上海xx医院多学科会诊,结果高度怀疑是淋巴瘤,同月在xx医院住院做了腰部穿刺化验和Pet CT,医生高确定是淋巴瘤,建议进一步做切片化验确定淋巴瘤的类型。
2015年8月3日-8月17日在上海xy医院”住院,做了腹股沟切片化验和骨髓穿刺,结果确诊为T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤4期。
2015年8月- 2015年10月在上海xz医院”进行了4次化疗,方案为R-CHOP,2015年11月在xx医院”做了Pet-CT作为病情评估)。2015年11月- 2016年2月进行了3次化疗,方案为R-hyper。
2016年5月中旬在家休养,突然连续几日发烧并伴有寒战,后因腰背疼痛再次入院。入院后出现下半身麻痹症状,神经科会诊结果怀疑肿瘤复发压迫神经,后又做了腰椎穿刺和Pet-CT(具体检查结果请见附件PET CT-20160530),结果确定为淋巴瘤复发。同年6月-10月在医院”有做了6次化疗,方案为E-SHAP外加进口口服化疗药(来那度胺)。
2016年11月做Pet-CT作病情评估(具体检查结果请见附件PET CT-20161121)。医生建议做自体移植来抑制肿瘤,2017年1月完成自体移植,同年2月做了复查。
2017年2月-4月期间在家休养并口服化疗药2个疗程(来拿度胺)。4月起口服化疗药(第三疗程)1周后反应特别大,又吐又拉,医生建议停药一段时间。后又突发痛风至5月初,连续几晚又有发烧症状,并自检发现脖颈处有淋巴突出。
2017年5月9日入院,医生怀疑有再次复发的可能,做了颈部淋巴的切片化验并且建议再次做Pet-CT进行评估,后因持续高烧并伴随腰部酸痛无法进行Pet-CT评估,医生决定再次用E-SHAP方案做了次化疗,化疗后仍是每天发烧,为缓解病情5月22日-6月7日医生又用“三氧化二砷”进行小化疗,从入院至今几乎每天发烧,有时高烧超过40度,这几天还有感冒、咳嗽的症状,CT结果,肺部有些炎症。活检报告(具体检查结果请见附件2017.05活检报告1/2),CD19(—)不能进行CART细胞治疗。
2017年6月9日在做了Pet-CT评估。
病人昨晚后腹腔开始疼痛,今天已经难以忍受,服用芬太尼透皮帖剂止疼。

疑问
1.活检报告CD19(—),只能做CD20的CART,但是效果不好,是不是没有必要尝试?
2.目前,对于患者来说最好的治疗方案是什么(包括辅助治疗)?
3.之前吃了2个疗程(2个月)的来拿度胺(10mg),没有任何不适症状,但是第三个疗程开始就出现恶心和拉肚子并伴随腹痛的症状,无法在用药,为什么会出现这种状况?是普遍现象还是特殊案例?
4.为什么患者会在两年内复发两次,这次复发是在做完自体移植后的4个月内?这属于高危吗?
5这几天,患者每天都会有腰部疼痛的症状,有时还有腹痛和腹胀的情况,是不是也是淋巴瘤引起的?
6像患者这种情况,治愈率是多少?预后效果如何?

答复
1.做CD20的CART,也有效果很好的临床研究报告,关键看技术水平如何。如果在此之前有治疗不错的病例,我们也可以去尝试。
2.积极的治疗是用CART细胞治疗,争取用过新的技术和方法达到长期缓解。当然新的治疗手段有一定风险和技术的不稳定,需要一点赶时间的逐渐完善,所以期望值不能太高。不积极的治疗是口服几张药维持病情稳定:雷那度那、依鲁替尼和地塞米松,方法是:雷那度胺25mg/每天口服,用2周休1周;依鲁替尼300mg/每天口服,用2周休1周,地塞米松15mg/每天口服,用1周休2周,以上三药三周一个疗程,坚持服用。
3.这种情况也许是个例,有可能是药物副作用,也有可能同时合并了肠道感染。已经服药一段时间,而且以前没有这种副作用,不像是药物的因素。
4.T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤是弥漫大B细胞淋巴瘤的一种,通常治疗反应较差,不容易达到完全缓解,或者达到缓解后,持续的时间很短。本例发病时,全身多处淋巴结受累,肝脾肿大,骨髓,盆腔,多大骨骼均有受累,病情还是比较严重。属于高侵袭性的淋巴瘤。出现反复复发的病情与本病有关。
5.从最近的PET-CT检查结果看,盆腔组织和骨盆的骨组织都有受累的病灶,它们可以引起上述腰疼、腹痛、腹胀等各种症状。如果病情不能得到良好的控制,甚至还有可能症状发展和加重。
6.本病这种情况的治疗不追求治愈率,而是希望通过各种治疗,达到控制病情不进展,也就是病情稳定,减轻痛苦,提高生活质量。
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