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[专家解读] 【专家说】李志铭主任讲解高级别弥漫大B的治疗

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发表于 2017-6-1 15:28:08 | 显示全部楼层 |阅读模式
大部分的研究认为,C-myc阳性的病人预后比较差,但是也有一部分人认为,只是单独的一个C-myc阳性,还不足以改变患者的预后…
第三十五期 《专家说》
本期主题: 高级别弥漫大B的诊断与治疗
视频无法自动加载的,请点击这里

Q1:什么是高级别弥漫大B
在2016最新版的世界卫生组织的淋巴瘤分类里面,提出了一个高级别的B细胞淋巴瘤。这个概念不是特别的陌生,因为早年的时候,我们知道滤泡淋巴瘤也有叫高级别滤泡的。是侵袭击性不像1、2级的那种,3a和3b叫高级别的滤泡淋巴瘤。
那么现在世界卫生组织最新在BLOOD里面发表了高级别的B细胞淋巴瘤,它不是指高级别的滤泡淋巴瘤,是指从原来的(侵袭性)B细胞,包括伯基特里面分出一部分的高级别,还包括弥漫大B的一部分,还有以前灰区淋巴瘤里面的伯基特跟弥漫大B的这一类型,都重新再组合,重新再分类了。应该说现在的高级别B细胞淋巴瘤,我们至少可以分成两大类。一种是高级别的B细胞淋巴瘤,非特指型的,就是NOS的类型。一种类型就是我们以前叫做双重打击的那种,就是C-myc和BCL-2同时有过基因重排的那些患者。这些患者应该预后要比一般的弥漫大B要差。中心原则还是希望无论是从弥漫大B里,甚至是从伯基特里面分出一些跟常规的伯基特,或者常规的弥漫大B不太一致的那些病人。只有把它从病理上搞清楚了,才有机会做进一步的关于治疗上的一些研究。

Q2:单纯C-myc高表达对预后的影响
目前对C-myc的关注大家也越来越重视了。以前弥漫大B我们常规不做这个指标,现在包括免疫组化和基因重排,都有现成的一些方法已经在很多医院开展了。C-myc在免疫组化里面认为大于40%可以算是阳性的,FISH里面如果有基因重排也算是阳性。大部分的研究认为,C-myc阳性的病人预后比较差。但是也有一部分人认为,只是一个单独的C-myc阳性,还不足以改变患者的一个预后。光靠一个独立的指标,实际上是属于一种有争议的做法。
如果是C-myc阳性的弥漫大B,首先要鉴别是不是伯基特淋巴瘤。鉴别方式相对来说,在某些地方也是比较困难的,有一些地方比较简单。简单的情况在于如果它的免疫组化BCL-2阳性,那肯定不是伯基特淋巴瘤,伯基特淋巴瘤BCL-2应该是阴性的。但是临床上面总是有一些事是比较难以鉴别这两种情况的,所以在2008版的分类里才有一种类型叫做灰区淋巴瘤,伯基特和弥漫大B交界的那一种类型。但是这种伯基特跟弥漫大B交界的这个类型,在新版的分类里已经取消了,没有这种分类了。
病人如果单独一个C-myc阳性,值不值得改变我们目前的治疗呢?我觉得这是仁者见仁智者见智的问题,需要进一步的研究。

Q3:双表达和双打击弥漫大B
双重表达淋巴瘤是用免疫组化的办法,主要是BCL-2和C-myc这两个蛋白的阳性的表达。BCL-2一般是70%以上的阳性才算是阳性。
双重打击淋巴瘤呢,主要是基因重排方面的改变。用FISH的检测手段,BCL-2和C-myc是最常见的,有62%的双重打击的淋巴瘤是BCL-2和C-myc基因组同时发生了异位和重排的问题。但是还有一些包括BCL-6,甚至是CyclinD1,其他的一些基因都有可能,它们这几个基因两两组合,只要有两个基因的重排都可以叫双打击。如果三个基因的重排,甚至可以叫三打击的淋巴瘤。
目前来说,预后最差的应该还是双重打击的淋巴瘤,或者三重打击的淋巴瘤。双重表达淋巴瘤有不少的研究认为也是预后比较差,但是最近也有一些研究认为,还没法改变目前的一些治疗方法。所以最有依据的是双重打击淋巴瘤用R-CHOP这样的治疗,效果肯定是不行的,不够的。但是双表达的淋巴瘤怎么治疗也是有一定的争议的。

Q4:双表达弥漫大B的治疗
我们自己的病人是参考双重打击淋巴瘤的治疗策略。如果患者年轻身体好,能够耐受得了,我们还是会考虑剂量调整的R-EPOCH方案。但我们有自己的改变,也包括双重打击淋巴瘤,我们自己的特色在于我们还加上了大剂量MTX的治疗。因为有研究认为,三年的中枢神经系统复发的机会是13%,所以还是比较高的。
我觉得目前的指南里面,主要还是以剂量调整的R-EPOCH方案做治疗的。但是我觉得这个治疗方案是不够的,因为对中枢没有什么预防的作用,所以我觉得要把大剂量MTX加进去才好。但是两个东西一起加进去,毒性是非常大的,如果一起打的话很少人能受得了,所以我们也会做一些改变。我们会把MTX和R-EPOCH分开,不同的时间打完,这样的话我觉得是一个比较好的方案。我在国际上跟国外的专家沟通,他们也觉得这是一个可行的方法。但是要想证明这么一个东西还要做一些临床研究。

Q5:R-DA-EPOCH治疗双打击的效果
我倒觉得双重打击的淋巴瘤预后,理论上是非常困难,但是实际工作中我感到也不一定真的那么困难。我们用剂量调整的R-EPOCH方案,其实就像你说的,我感觉比一些耐药的原发弥漫大B还要相对更好一点。
其实这几年也有一些争议的,国际上有些人认为双重打击淋巴瘤也不一定那么难治。确实。我觉得因为没有前瞻性的大宗的临床研究。你都会发现一些有效的病人和没效的病人。在一个相对有点混沌的时代,我相信随着科学的不断发展,会有更多、更新的一些发现。大家都特别关注这个问题了。但目前来说,包括各种指南还是按目前的标准来做。

Q6:双打击的移植选择
应该来说双重打击淋巴瘤作过一些回顾性的分析,做自体移植和不做自体移植两者的疗效虽然有一定的分开,但是没有统计学的意义,所以还是常规不主张推荐做。但是某些个体化的情况,根据每个医生的经验和患者的身体状况,做自体移植个体化的处理也是可以的,但是原则上不认为它是一个必须的。
高危的弥漫大B是不是一定要做移植?也是有争议的。虽然新英格兰医学杂志发了那篇文章,回顾性的NCI研究,但是国际上还有十几篇研究都认为,一线高危病人做移植也不是一定常规推荐的。但是这个是有一定的争议。相对来说有的医院做移植的经验非常足,他们做移植的信心很足,他们会常规给病人做的多一些,理论上也会好一点。但是在真正的标准里面,是一个可选的方案,不是一个必须的方案。那么高危的病人就算做了移植,很多病人也一样会复发的。

Q7:美罗华对双打击和双表达的意义
这个方面也没有太多人专门的研究。因为早年美罗华的临床试验中R-CHOP跟CHOP的比较里面,那些临床医学里面,都还没有涉及到双重打击或者双表达的概念,所以还没有人专门去做这样的研究。我觉得应该还是会有效的。我们以前对这个问题非常重视,也提出很多意见。但你看今年世界卫生组织的标准里面,把双打击淋巴瘤都放到高级别的一个亚型里面去了。实际上大家在淡化它,从这个细节的变化里你也能感觉到,不像2008年的时候特别地提出来。我个人觉得这个东西会慢慢淡化的。淋巴瘤那么复杂,那么多的基因改变,就靠两个基因决定一切吗?绝对不是那么简单的事情。

Q8:高ki67弥漫大B的治疗
ki67这个指标是套细胞淋巴瘤里面,大家目前比较公认的一个重要指标。在弥漫大B里面其实也有人做过一些研究,我们自己的研究发现,如果ki67值80%-90%的病人,用R-CHOP的效果并不特别好。但我们只是一个回顾性的研究,今年发表了文章。总的来说,ki67比较高的病人,我们要鉴别一些,包括伯基特,甚至高级别的B细胞淋巴瘤,它不一定真的就是普通的弥漫大B。我们也发现临床上有些患者的ki67很高,如果在其他医院治疗过,用过R-CHOP以后,就算近期效果好很快也会复发。所以我自己的病人如果ki67超过90%,我一定是给他用剂量调整的R-EPOCH方案,至少要用这类的方案,不能用R-CHOP。
我们的观念里面,对弥漫大B的治疗不仅仅是R-CHOP。来个弥漫大B病人就打R-CHOP,这样淋巴瘤的治疗变得很简单,要么CHOP,要么R-CHOP,太简单了。没有那么简单的。

Q9:介于弥漫大B和伯基特之间灰区的治疗
这个类型今年已经被取消了。我们如果碰到这样的病人,或者我们接到病理科的报告,我们知道他们的意思,我们往往会用比较强的方案。因为这种跟DOUBLE HIT不一样,如果他有DOUBLE HIT,我会用剂量调整的R-EPOCH。如果他不是双重打击的情况,我会用R- CODOX-M/IVAC,如果成年的又没有超过60岁的患者。如果60岁以上的患者,可能受不了那么强的方案,只能用剂量调整的R-EPOCH方案,但治疗效果往往没有那么好,越大年纪的人他的耐受性相对会差一些,但要做好中枢预防之类的。

Q:专家对你说
大部分淋巴瘤都是有机会能治愈的。为了达到这个治愈,我们要使出洪荒力。谢谢大家。

专家说新版头图OK.png
李志铭 教授,主任医师,博士生导师
中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科
专长:淋巴瘤及高侵袭性淋巴瘤的诊断治疗
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会青年委员会副主任委员、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员、中国医师协会肿瘤学分会青年委员会副主任委员和广东省抗癌协会化疗专业委员会常委。承担国家自然科学基金、中国博士后基金、广东省自然科学基金等课题,参与主编《肿瘤生物治疗学》。


揭谛揭谛波罗揭谛波若僧揭谛菩提萨婆诃
我是之家的工作人员,也是弥漫大B的患者家属。希望我在陪护时积累的经验、自修营养师的知识理论及祈祷所有病友早日康复的诚心,能对病友和家属们有所帮助。工作QQ:3151656617(QQ留言请附house086)

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发表于 2017-6-1 16:17:11 | 显示全部楼层
病理会诊:专家看切片
我是三打击,2个r-chop,4个epoch, 耐药,换了eshap,打了一个,依然出现腹痛,表明肿瘤未控制住,现在血小板只有10,在当地住院等血小板。请教雨丝大神,是否不应再打eshap了,而应申请car-t?附两次petct,请大神救命!5月16日ct是4次epoch后做的。@橙色雨丝
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发表于 2017-6-1 17:11:09 | 显示全部楼层
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发表于 2017-6-1 17:24:07 | 显示全部楼层
此外雨丝大神,我是下腹部疼痛,类似痛经,到底是肿瘤痛,还是盆腔积液引起的痛呢?不过初发病时也有过下腹痛,现在都搞不清是什么原因了。请剔教!@橙色雨丝
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发表于 2017-6-1 18:15:31 | 显示全部楼层
烈艳红淳 发表于 2017-6-1 17:24
此外雨丝大神,我是下腹部疼痛,类似痛经,到底是肿瘤痛,还是盆腔积液引起的痛呢?不过初发病时也有过下腹 ...

FISH报告有吗?确定是三重打击?粒子植入术是怎么回事?
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发表于 2017-6-1 18:45:50 | 显示全部楼层
开始
当良性瘤在肝胆外科手术,术中发现不是良性瘤,建议植入碘离子,也不懂就植了40粒,也没用,也不告知有辐射,还接触了小孩,开腹后未切肿瘤,只取样活检了,最大的有95*73*86mm,现在剩这个小到2.5*3.2cm了。
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发表于 2017-6-1 18:51:06 | 显示全部楼层
但Suv值不降反升了
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发表于 2017-6-1 18:51:44 | 显示全部楼层
@橙色雨丝 确定是三打击
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发表于 2017-6-1 19:50:20 | 显示全部楼层
已发fish报告@橙色雨丝
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发表于 2017-6-1 20:41:15 | 显示全部楼层
本帖最后由 橙色雨丝 于 2017-6-1 20:42 编辑
烈艳红淳 发表于 2017-6-1 19:50
已发fish报告@橙色雨丝

确实是三重打击,但是三重打击并不比双重打击更坏,预后基本一样;现在专家说其实双重打击并没有像以前说的那么差,我觉得这个观点是对的,从国外的一些文献来看如果治疗的得当预后并不太差,之所以认为差主要是大部分患者年龄偏大,病变范围广,结外侵犯多,中枢神经系统累及多,对R-CHOP应答不良等;对粒子植入我不了解,只知道是放疗的一种形式,不知道衰变需要多久,从最近的PET报告来看,只有粒子植入的那一块还有高代谢,不知道是不是放射性粒子的影响,这个需要问医生;骨髓代谢较高,适当时机还是应该做一个骨穿;ESHAP非常强,很多人不能耐受,但是目前看效果不错,如果能坚持最好坚持,如果不能,可以适当减量,下一步准备进行自体干细胞移植,目标仍是治愈,不是暂时缓解;CART目前还不成熟,应该留在最后使用,听说国外的CART快要在中国开展临床试验了,如果时机合适,参加这种比较靠谱的CART比较好。
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发表于 2017-6-1 21:04:33 | 显示全部楼层
跪谢雨丝大神!您的话让我信心大增。说实话,三打击像三座大山压得我喘不过气来,始终放不下。您给我指明了治疗的方向。我感觉今天下腹疼更像盆腔积液疼。我现在一个eshap结束12天,白细胞2.4,血小板11,等输血小板。听您的,再做一个eshap,做骨穿,向移植努力。我会咬牙坚持下去。再次感谢您!这其实是生病以来,您第二次给予我指导性意见。我会加油的!三次感谢您!
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紧急求助!我妈ki67是85,然后cmyc和bcl2都是阳性,但是医生开始就没让做fish,现在已经做完三个疗程了,虽然效果可以,但是看到这篇文章,说ki67高的只用rchop即使效果好也易复发,那我现在要怎么办啊。。。医生又不跟我多说病情,我问了也不肯回答我
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妈妈多大年纪?免疫组化显示阳性?要做fish才能确定是否双打,你可以直接到病理科申请做病理,不必通过主治,反正我这边fish是自费,不报销,三个基因,4500左右,如果不是最好,是就看看是跟主治沟通,还是转院,再者,就算是双打,也要看你妈妈多大年纪,身体状况怎样?年纪大,体质不好无法奈受高强度的化疗方案。
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亲爱的妈加油 发表于 2017-6-2 00:42
紧急求助!我妈ki67是85,然后cmyc和bcl2都是阳性,但是医生开始就没让做fish,现在已经做完三个疗程了,虽 ...

我也是刚开始遇到的大夫水平有限,问他几次用否做fish,他都说不用,还是看之家上大神们说用,才硬要大夫做,结果一出,我就转院了,耽误两个疗程。
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