关于自体干细胞移植不得不说的话

橙色雨丝 · 发表于 2017-4-9 10:40:07

本帖最后由橙色雨丝于 2017-4-9 19:19 编辑

对于淋巴瘤治疗来说，under-treatment（治疗不足）和over-treatment（过度治疗）都要不得。什么情况下属于over-treatment，一方面要看具体情况，另一方面仁者见仁智者见智，有时候专家们也没有统一意见。一线治疗结合自体干细胞移植，一直以来都是一个争议很大的领域，总的来说除了个别类型的淋巴瘤以外，例如原发中枢神经系统淋巴瘤，双重打击淋巴瘤，以及一部分外周T淋巴瘤，指南上基本不推荐对一线治疗顺利的淋巴瘤患者用自体干细胞移植进行巩固。那么，对于一线治疗不顺利的患者呢？说实话，自体干细胞移植所起的作用也很有限。比如说，非霍奇金淋巴瘤常规化疗结束后还留有大于1cm的肿块，假如穿刺活检确认是肿瘤的话，里面应该大约有10的9次方数量的肿瘤细胞，假设肿瘤细胞对大剂量化疗方案非常敏感（可能性不大，因为如果化疗非常敏感的话不至于落到要移植的地步），再假设大剂量化疗可以消灭99.9%的肿瘤细胞（根据Skipper's Cell Kill假说，每一个轮次的化疗只能消灭一定比例的肿瘤细胞，而与肿瘤细胞的绝对数量无关），那么，我们可以计算出在自体干细胞移植后，剩余肿瘤细胞的数量应该是10的6次方，虽然这时CT已经看不见，复发的风险依然很大。当然，在这种情况下，通常还是会选择做移植，因为确实没有更好的办法。

反过来说，对于一线治疗顺利的患者，假设治疗结束后CR，这时体内肿瘤细胞数量极低了，再用自体干细胞移植巩固一下，是不是可以降低复发的概率？是的，但是要认真考虑是不是值得这么做。很多病友，甚至包括医生，只注意到了自体移植短期的风险，例如出舱率，而对长期的风险完全无视。自体干细胞移植相关死亡率，在短期内是很低的，美国顶级的医院可以保证95%以上的出舱率，国内应该也差不多，国内某些医院号称出舱率目前是100%，但是这不代表我们的医院水平更高，而主要是因为美国对自体干细胞移植的年龄限制是世界上最宽松的，70岁以上的也敢移植，而国内到了65就很少有医院做了。

自体干细胞移植的远期风险是什么？如果你去搜索一下second malignancy after autologous stem cell transplantation的话，可以找到一大堆的文献。其中的数据看上去是触目惊心的。二次肿瘤包括实体肿瘤和血液肿瘤，后者主要是治疗相关的MDS（骨髓增生异常综合征）和AML（急性髓系白血病）。例如，根据加拿大的这项针对非霍奇金淋巴瘤的研究（1），用mini-BEAM做预处理方案进行自体移植后二次肿瘤的发生概率三年内是5%，十年内是14%；相对于普通人群，AML的风险高13.5倍，实体瘤的风险高2.4倍。

再比如，根据波兰这项针对霍奇金淋巴瘤的研究（2），用BEAM做预处理进行自体干细胞移植后，10年内和15年内二次肿瘤的累积风险分别为7%和13%，考虑到霍奇金患者多为二十来岁的年轻人，这个风险难道不可怕吗？

当然，这两项研究不代表所有情况，比如研究的对象无论是霍奇金还是非霍奇金基本上都接受过两线，三线甚至四线的治疗，再比如霍奇金那项研究用的化疗方案主要是MOPP而不是ABVD，但也绝不能说二次肿瘤风险升高只是个例。病友们经常提到医生说自体干细胞移植可以降低复发率，不知道哪位病友听医生讲过其中的风险？从人性的角度来说，谁都不愿意做bearer of bad news（带来坏消息的那个人），我也不愿意做，但是难道医生不应该把移植的风险解释清楚吗？

来自丹娜法伯癌症中心的关于自体干细胞移植后治疗相关的MDS／AML的发生的精算概率和生存期的精算概率（3）

参考文献：
（1）Seshadri, T., Pintilie, M., Tsang, R., Kuruvilla, J., Zadeh, S., Keating, A., & Crump, M. (2007). Second Cancers after Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation (ASCT) for Relapsed/Refractory Aggressive Non-Hodgkin’s Lymphoma (NHL).. Blood, 110(11), 1673. Accessed April 08, 2017. Retrieved from http://www.bloodjournal.org/content/110/11/1673.
（2）Anna Czyż,AnnaŁojko-Dankowska, MagdalenaMatuszak, DominikDytfeld, MaciejKaźmierczak, and MieczysławKomarnicki. Second malignancies after autologous haematopoietic stem cell transplantation following modified BEAM conditioning regimen in patients with Hodgkin lymphoma – characteristics and risk factor analysis. Contemp Oncol(Pozn). 2013; 17(2): 200–204. Published online 2013 April 29. doi: 10.5114/wo.2013.34626
（3）D.Gary Gilliland, John G Gribben. Evaluation of the risk of therapy-related MDS/AML after autologous stem cell transplantation. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/bbmt.2002.v8.pm11846355

橙色雨丝 · 发表于 2019-7-17 17:40:52

Fei飞儿发表于 2019-7-17 16:56
雨丝大神，之前跟你请教过病情，获益匪浅，现在治疗情况跟您在反馈一下：有没有好的建议！
现在医生换二线rg ...

我是不是眼花了，SUV值还有30+，而且不止一处，这连PR都不是啊，对化疗仍然敏感是从自体干细胞移植中获益的必要条件，强行移植，有在免疫极度抑制阶段疾病出现爆发性进展的风险。

andybamboo · 发表于 2017-12-25 18:59:23

橙色雨丝发表于 2017-12-25 09:25
如果移植的话，也应该是六疗后再做。

昨天5疗结束，这次化疗加了1.5g环磷酰胺，说是这次大剂量化疗，白细胞上来后动员提干，她目前这种情况移植的话方法激进不？

nwz · 发表于 2017-8-27 09:05:01

雨丝大神，我2015年霍奇金淋巴瘤混合细胞型4期b，行abvd四个疗程pet显示cr，巩固两疗共6疗程于2015年12月结束治疗。2017年pet显示左颈部三粒淋巴结有异常摄取，细针穿刺可见少量异形核大细胞，医生判断复发，用igev方案推荐移植。请问我是不是应该移植，如果二线方案两疗程效果好cr了，是选择继续化放疗巩固，还是选择移植？

橙色雨丝 · 发表于 2017-5-25 06:30:05

浩瀚之发表于 2017-5-24 23:59
@橙色雨丝雨丝大神，我爸65岁之前弥漫大B康复19个月后复发，复发做了病理显示弥漫大B非生发，高危组，双表 ...

估计阿霉素累计剂量已经接近上限，用EPOCH风险大，效果也不一定好，因为不是初治，现在的方案是综合各种因素的一个权衡，下一步一定要移植，如果无法移植，就无法治愈了。

鱼歌 · 发表于 2017-4-30 19:48:05

医生需要医术，职业道德，可是确实两者都具备都少之又少。
雨丝大神就是病友都明灯

橙色雨丝 · 发表于 2017-4-19 08:23:34

C相守一辈子Y 发表于 2017-4-18 19:12
我们是间变大细胞淋巴瘤ALK阳性，一线chop 治疗后耐药，使用二线方案GDP ，医生建议移植。你认为呢？
...

听医生的。

真诚天好 · 发表于 2017-4-9 11:00:28

谢谢您！

weng5861230 · 发表于 2017-4-9 11:02:30

非常感谢！

ALK阴性间变性大 · 发表于 2017-4-9 11:06:45

非常感谢！

聂子君 · 发表于 2017-4-9 11:10:13

雨丝大神又让我们纠结了。

sun_lbs · 发表于 2017-4-9 11:16:34

有点没看明白，自体移植不是复发了以后才做的吗？既然已经复发，为什么还有二次肿瘤风险一说呢？

卤猪蹄 · 发表于 2017-4-9 11:20:24

活着就是不断地纠结呀！虽然说发出这样的不同音需要足够的勇气和担当，可又是给需要移植的患者横加了一道难题，世界太复杂了！

卤猪蹄 · 发表于 2017-4-9 11:24:04

卤猪蹄发表于 2017-4-9 11:20
活着就是不断地纠结呀！虽然说发出这样的不同音需要足够的勇气和担当，可又是给需要移植的患者横加了一道难 ...

我主要在纠结中午吃什么，有感而发

卤猪蹄 · 发表于 2017-4-9 11:27:53

sun_lbs 发表于 2017-4-9 11:16
有点没看明白，自体移植不是复发了以后才做的吗？既然已经复发，为什么还有二次肿瘤风险一说呢？
...

二次肿瘤就不单单指淋巴瘤了，包含所有其他种类的癌症，举个例子纵膈放疗有可能引起乳腺癌

c76de · 发表于 2017-4-9 11:28:41

解释的太好了！医生从未说过其中的风险，特别是将来的风险。果断收藏！

sun_lbs · 发表于 2017-4-9 11:29:38

卤猪蹄发表于 2017-4-9 11:27
二次肿瘤就不单单指淋巴瘤了，包含所有其他种类的癌症，举个例子纵膈放疗有可能引起乳腺癌
...

原来如此，明白了，谢谢

一定要快乐 · 发表于 2017-4-9 11:31:04

雨丝您好：因为太纠结了，所以万分的恳请您给予建议和帮助！
我是2016年10月在复旦肿瘤做的活检和病理确诊，肿块在前纵隔，6.5*5.9CM，请洪小南主任制定的方案，因当时乙肝病毒复制高，所以洪主任建议先使用DA-EPOCH，暂时不用美罗华，等乙肝病毒降下来后再联合使用美罗华；因此在第1—4个化疗的过程中只使用了DA-EPOCH，没有美罗华；4次化疗后做了PETCT后转阴，请洪主任看了以后洪主任建议再做2个疗程的化疗，因为病毒已经下降到安全范围，也开始使用美罗华了，所以第5—6个疗程使用的是R—DA-EPOCH，也就是联合美罗华化疗，6疗结束后又请洪主任评估，洪主任说基本CR，推荐再请马学军看一下，马主任推荐再做20次放疗！现在又咨询了江苏人民医院的李建勇主任，他也是淋巴瘤治疗的专家，结果李主任不建议放疗，他说无论是NCCN还是ESMO指南均不建议我这种情况放疗或者是自体移植，他建议说因前4个疗程未使用美罗华，为保险起见再用2个R—DA-EPOCH，现在非常非常纠结到底该采取哪个方案，真心想听取您的任何建议，万分的感谢！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！

橙色雨丝 · 发表于 2017-4-9 11:37:56

一定要快乐发表于 2017-4-9 11:31
雨丝您好：因为太纠结了，所以万分的恳请您给予建议和帮助！
我是2016年10月在复旦肿瘤做的活检和病理确诊 ...

倾向于选择再做两个疗程的DA-EPOCH-R。

xinxin72jj · 发表于 2017-4-9 11:58:08

太棒了

一定要快乐 · 发表于 2017-4-9 12:02:44

我听您的，因为太相信您了，能再稍微详细点解释一下吗？还有我的PICC管已经拔了【现在后悔死了，奉劝其它病友别拔那么早】，现在还要重新植入PICC管吗？如果不用PICC管可以吗？

橙色雨丝 · 发表于 2017-4-9 12:57:00

一定要快乐发表于 2017-4-9 12:02
我听您的，因为太相信您了，能再稍微详细点解释一下吗？还有我的PICC管已经拔了【现在后悔死了，奉劝其它病 ...

是否接着化疗以及置管的问题还是征询主治医生的意见吧。

一定要快乐 · 发表于 2017-4-9 13:24:21

可是主治医生洪小南的方案就是听马学军的要放疗呀！得了这个病天天伤心死了！纠结死了！！！！！！！！！！！

遇袭再战 · 发表于 2017-4-9 14:30:27

在移植中！好像被骗人的感觉

最大的鲤鱼 · 发表于 2017-4-9 14:37:51

本帖最后由最大的鲤鱼于 2017-4-9 14:40 编辑

最后那张图表的意思，是不是这样理解：
1、二次肿瘤随着时间推移，发生率逐年上升，当10年时达到相对平稳，复发率约为20%
2、二次肿瘤发生后，2年后依旧存活的不到10%

n＝44 of 552 PTS 是不是552个患者，44个复发的意思？那应该是8%啊，可从图上看是20%啊，而且后面的24个月的生存统计，也是44

慧～霍结节 · 发表于 2017-4-9 14:50:28

看了这个，心中不由感觉害怕，也让自己好纠结，恐惧，因为我下一步也要移植了，以为降低复发率，这么一说真的有点瘆得慌……

[基础知识] 关于自体干细胞移植不得不说的话

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