男性，33岁，滤泡性淋巴瘤治疗中病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年9月6日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2015.12.7无意中发现颌下肿物，B超示：胰腺旁及主动脉旁、双侧腹股沟、双腋下、双颈部、双颌下肿大淋巴结。

2015.12.9白求恩第一医院：右腹股沟淋巴结切除活检滤泡性淋巴瘤二级（滤泡为主型），后经中国医学科学院肿瘤医院会诊滤泡性淋巴瘤（结节区＞75%）；骨髓涂片示：骨髓侵润。PET示：腹股沟、腹腔淋巴结肿大及颈部淋巴结肿大，因颌下病灶SUV值较高，为除外DLBCL转化，北京大学肿瘤医院颌下肿物切除，病理：滤泡性淋巴瘤2级，滤泡性生长模式。明确诊断Ⅳ期A。

2016.2.26-2016.5.6给与R-CHOP方案化疗四周期（第三周期加沙利度胺150mg d1-21维持治疗），两周期评价SD（腹腔淋巴结较前增大，55*52mm-61*60mm余病灶均略缩小），4周期评价PD，骨髓活检仍提示淋巴瘤累及骨髓。

2016.6.2-2016.6.23行DICE+沙利度胺方案，疗效评价SD，骨髓活检仍有淋巴瘤侵及。

2016.7.15-2016.8.28予三次GEMOX+沙利度胺方案，复查PET提示：多组淋巴结较前增大增多，代缴较前增高，疗效评价PD。

2016.9.13-2017.1.12在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院参加单药苯达莫司汀单药治疗6周期，疗效评价PR，但三个月后复查增强CT，提示疾病进展。

2017.4.25-2017.6.20口服来那度胺治疗2周期（10mg d1-21 Q28d;25 mg d1-21 Q28d）疗效欠佳，自觉颈部淋巴结较前增大。

2017.7.31患者去中国医学科学院血液病医院参加BTK抑制剂BGB-3111试验。试验期间，浅表淋巴结都见小，腹腔没什么感觉，但是腹水和胸水都有了，尿量很少。

目前医生给用美罗华+脂质体阿霉素+地米，病人自购依鲁替尼。

疑问

1、请问主任，病人目前已退组，下一步还有什么方案可以实行？PD-1是否可以？CART是否可行？或者移植？

2、病人目前尿量少，下肢水肿，有什么处理方法吗？

3、病人如此复杂的治疗过程，是否还有必要重新穿刺活检？

答复
1、回顾病人治疗史，对常划治疗效果不好，改用二线方和新药使用,评价为PD和SD，效果也不好，这些提示病人属于难治性滤泡淋巴瘤.治疗反应不好.预后可能较差。

目前病情还再继续进展，腹部包块和胸腹水增加。病情需要得到有效控制，下步的治疗方案不大好选择,PD-1对滤泡淋巴瘤的有效率为20%，把握不是很大.另外用PD-1之前，也需要对PD-L1进行检测，如果 PD-L1的阳性率惠达比较高，效果可能较好，未检测的情况下.使用PD-1无法预估疗效。CART治疗可以考虑，但是在行CART治疗前需将肿瘤负荷降低，目前腹部包块太大,胸胜水也没有得到有效控制,暂时不具备CART细胞治疗条件。自体干细胞移植也是一个可以考虑的治疗选择，但是移植前也需要具各一定的条件，肿瘤负荷和全身情况需要在一个较好的情况下，才能实施治疗,目前条件也不具备。

目前控制肿瘤和改善全身情况是近期的治疗目标,可以考虑以下几个方案:1.FC方案或R-FC方案,此方案对滤泡淋巴瘤是相对较有效的二线方案;2:雷那度肢+依鲁替尼+地塞米松，三个药物口服.具体用法如下:雷那度胺20-25mg/天+依售替尼450-500mg/天+地基米松10-15mg/天。雷那度胺和依鲁替尼吃两周休一周，地塞米松连用4天停17天，21天个疗程。3.如果做完PDL-1表达检测，可考虑用PD-1单药或PD-1联合化疗方案治疗。

2、目前少尿和水肿的问题是肿瘤进展引起的.主要治疗还是控制肿瘤，可以在上述全身治疗的基础上，向胸腔和腹腔注射化疗药如顺铂或阿霉素 .适当补充白蛋白利尿。

3、有条件的话，可考虑重新穿刺活检，可了解种瘤细胞有无转化，同时做 PD-L1的检查，另外还可以做基因测序,了解有无靶向治疗的机会，从而选择更多的治疗。

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期待康复

BGB3111都用过了，疗效并不理想，再用依布替尼还有用不？