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[专家解读] 【专家说】一份病理诊断的诞生全过程…

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发表于 2018-8-6 16:10:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
病理诊断是淋巴瘤诊断的金标准…
第四十九期 《专家说》
本期主题:重视淋巴瘤病理诊断 保证规范治疗的开端
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病理为医之本
病理诊断大概一八九几年吧!就是一个很有名的国外的,它是现代医学开创之父,叫William Osler(威廉·奥斯勒),很多的病理科的门口都会写,病理为医之本,就说病理病理,疾病的道理!实际上就是说为什么会得这个病,对吧?当然疾病的道理是很大的一个,病理就是做这个,为什么这个淋巴结会肿大呢?那淋巴结肿大原因很多啦!淋巴结是个很敏感的一个器官,有点刺激它就会反应,因为它是个免疫系统嘛!比如说春天来了,很多年轻的女孩就会发高烧,然后淋巴结肿大,高烧不退,家长都很着急,那有的取了淋巴,我们都为病人高兴,它不是淋巴瘤,它就是个坏死性淋巴结炎,但是坏死性淋巴结炎很有欺骗性,有的时候那个细胞看着很可怕,就跟肿瘤一样,没有经验的年轻人,就会把它诊断成淋巴瘤,所以这个坏死性淋巴结炎你都不用治疗,恨不得,你要诊断成淋巴瘤,给它上那么大的化疗,区别就在这。

一份病理诊断 要经过30多个步骤
现在在咱们国内的情况,一般很多地方是由病人来送这个标本,就淋巴瘤取下来以后,手术医生就把这个淋巴结放在一个标本瓶里头,里头放上固定液,我们叫福尔马林,然后呢,就交给病人,病人就会送到病理科,病理科的窗口呢!检查了这个标本,没有问题,核对信息都没有问题,他就会收下,收下以后呢!他会给它编一个病理号,然后呢!这个标本要固定,至少如果是一个完整的淋巴结的话,至少要固定24个小时,就是在福尔马林里固定才能保证它后续的切片质量能够做的好。
另外这个淋巴结呢!到了病理科以后,我们会尽快的把它切开,因为淋巴结的周围都有一层被膜,这个被膜会影响固定液的渗透,如果你不把它及时切开,它就会变成中间固定不好,外面固定的好,这样呢会影响到后续一系列的切片和染色的质量,那么把它切开固定,固定至少二十四个小时,但是呢一般要求不超过四十八个小时,那么第二天呢,我们二十四小时之后,我们的医生就会我们叫取材,要把它切成比较相对比较薄,大概三个毫米厚。然后把它放到一个特殊的这个包埋的盒里头,然后呢进行一系列脱水的过程,那么这个过程呢!大概需要十几个小时,一般呢,大多数医院现在都是全自动的这么一个脱水的机器,去脱水,脱水以后有透明,透明完了还有浸蜡,然后那个浸蜡的过程,出来以后就需要十几个小时,十几小时出来后还要有人把它包埋,把它变成一个蜡块,变成一个石蜡包埋的一个块。为什么要把它变成一个有石蜡支撑的这么一个组织块呢?就是因为增加它的硬度,然后下一步我们好进行切片,病理科的切片呢,大概切三到五个微米厚,所以原本的组织很软,就像切豆腐,你很难把它切的很薄,对吧!把它变硬了以后,我们就可以把它切到三到五个微米厚,这个切片切出来以后,因为这个组织里头有蜡吗,然后我们再反过来,要把这个蜡再脱掉,再把它反向的走,把蜡脱掉,把水脱掉,然后呢,我们再把它进行染色。
我们染色呢叫苏木素伊红染色,就是我们最普通最常规的染色,染色以后呢,在经过一系列的脱水呀,透明呀,就来来回回的做这些事,把它变成一张切片。这张切片,就可以放在显微镜上观察,因为它很薄,它可以透光,对吧,另外只有到三到五个微米厚的话,我们可以看到基本上是单层的细胞的形态,细胞和组织的形态,最基本的染色。那么病理医生先初步的看一下,他就会有一个思路,对吧,怀疑它是T还是B,还是霍奇金淋巴瘤,然后下一步他就要证明他的这种初步想法对还是不对!是不是个淋巴瘤,他就要做免疫组化。所以免疫组化呢,一般是做一个系列,或者叫一组,通俗化的就做一个套餐,一个套餐的免疫组化来证明,它是不是淋巴瘤,第一,第二是什么类型的淋巴瘤,是什么亚型的淋巴瘤,最后才能发这个报告。

细胞无法陈诉病情 需要患者提供尽可能详实的病情信息
因为淋巴瘤也是一个全身的系统性的疾病,跟病人的年龄呀,性别呀都是非常相关的,因为在不同的年龄和不同的性别组的时候,淋巴瘤的发病率是不一样的,比如小孩,淋巴母细胞性淋巴瘤会更多一些,年轻人十八九岁的小伙子呀什么的,高热什么的,你一告诉我这个病史,我会首先思路会走向间变大细胞淋巴瘤,对不对!所以医生的思路就会不一样,不同的思路在给你选择免疫组化的所谓套餐的时候,就会有倾向性,就不会盲目的去做一大堆,会增加你的费用呀这些,比较有的放矢的去做这个免疫话的套餐,最好来的时候,能有一个临床的病史的摘要,就是年龄、性别就最基本的信息,另外临床表现,你有没有发烧对吧。然后呢就是淋巴结长在什么部位,肿大的淋巴结在什么部位,大小是多少,肝脾有没有肿大,跟相关的情况,就是说,包括有的时候光说,颈部淋巴结大,股骨沟淋巴结大,比如说他纵膈淋巴结也没有大,腹腔淋巴结有没有大,这个对我们诊断都是非常有用的这个信息。

病理诊断将直接决定治疗的方向
实际上临床医生如果要对这个淋巴瘤进行治疗的话,他必须拿到一份非常明确分型的这个病理报告。那么现在单纯分T细胞淋巴瘤,B细胞淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,已经远远不够了。B细胞淋巴瘤如果严格的来说,按照最新的世界卫生组织的这个分类,大概能分出九十到上百种的亚型。那么这些亚型实际上对临床医生来说,信息上是非常有意义的,他要根据这些不同的亚型,然后来选择最正确的治疗的这个方案,就是因为现在的治疗,发展非常的快,药物越来越多,这些药物都是针对越来越细的分子的亚型,就所谓的个体化治疗,所以对诊断的要求也越来越高。病理诊断为什么那么重要,就在这个地方。

淋巴瘤亚型众多 形状相似 容易出现误读或无解的情况
病理无法确诊时怎么办?
不光是淋巴瘤对吧,其它系统的肿瘤也会发生这种情况,这就说明那个病理确实还是有它的局限性嘛,对吧,就是说不是百分之百,不是说给你一块肉,临床医生说,我把肉都给你了,你还不能跟我明确。就说明它的复杂性,如果已经走了几家医院,而且是一个比较权威的,比较专业的病理医生跟你说,还是一个倾向于啊,或者甚至这样报淋巴结不典型增生啊,或者T细胞不典型增生,B细胞不典型增生,这个时候就是观察,观察三个月,再看它有没有长大,对吧,如果长大有没有必要跟临床医生商量再取一次活检,让这个病变暴露得更加充分。
这种情况,临床医生也不会给你治疗,也没有必要治疗。我跟临床医生讨论过,也许我说的没有他们那么专业,就是说,对于淋巴瘤来说,它的分期跟胃癌来说就不一样,胃癌分期越晚那就预后越差。淋巴瘤好像没有那么大的影响,因为它其实从一开始它就是全身的系统性的病变。对,当然淋巴瘤也有分期啦,分期晚了,当然也是一个不良因素,但它允许你再等一等。两家不一致的时候,你可以找第三家,我们病理只是看到病理的一个局部,需要我们病理的诊断的病理报告的这个权重,在临床医生的最终临床诊断上,它占的很高,比影像学要高,但是临床医生掌握的信息比我们要更全面。第一,他看到了病人本人,病人的状态怎么样,第二呢它有检验的结果,它有影像的结果,是不是!所以他掌握的所有的信息要比病理医生肯定要更丰富,所以最后以他的诊断为最终的诊断。一版一版又一版的WHO的淋巴瘤的病理分类,实际上都强调淋巴瘤的诊断,最终的诊断,是临床、影像、病理和分子几个结合的这个最终的诊断。就像我说的病理诊断只是其中的一部分,但这一部分在临床医生的心目当中,它的权重非常高,它占的百分比大概能占到百分之八九十。但是我特别同意病理的诊断,永远不是百分之百准确。
多家病理诊断不一致时怎么办?
你看我干了那么多年,我还拿不准,我还听听大家的意见,这也是对病人更加负责。不是以我一个人的意见出去,是一个集体的意见。病理医生真的是挺难的,培养一个病理医生啊,十年,临床医生用不了那么长时间,培养一个一般的主治级的,你要他能发淋巴瘤的报告,能够完全独立,十年可能也不够。

病理医生 仁者之心
我想跟病人说的呢,就是说要理解病理医生,对吧,通过刚才我们今天一系列的活动,你了解到一张病理报告是怎么写出来的,是怎么产生出来的,这个过程其实是非常复杂的,所以能够理解病理医生的这个工作。另外呢,实际上也要理解就是说病人、临床医生、病理医生,我们都是一个战壕里的战友,我们都特别希望能够帮助我们的患者,对吧,尽快的或者更好的来战胜这个疾病。所以其实我们病理医生也是都是仁者之心,我刚才也提到了,如果那个病人很怀疑是个淋巴瘤,我一看不是淋巴瘤,我都替他高兴啊,我们实际上不愿意给病人诊断淋巴瘤,对吧,但是,是淋巴瘤,我们一定要努力把它做到诊断的准确。


专家说新版头图OK.png
李向红 主任医师 教授
北京大学肿瘤医院  病理科
专长:淋巴瘤等恶性肿瘤的疑难病理诊断
中国抗癌协会恶性淋巴瘤专业委员会委员、中国医师学会病理学分会委员、《中华病理学杂志》编委、常务编委和特约编审。

揭谛揭谛波罗揭谛波若僧揭谛菩提萨婆诃
我是之家的工作人员,也是弥漫大B的患者家属。希望我在陪护时积累的经验、自修营养师的知识理论及祈祷所有病友早日康复的诚心,能对病友和家属们有所帮助。工作QQ:3151656617(QQ留言请附house086)

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发表于 2018-8-6 21:37:41 | 显示全部楼层
病理会诊:专家看切片
真好,涨知识了!
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发表于 2018-8-8 07:55:24 | 显示全部楼层
我们就是病理误诊了辛亏李老师及时帮我们病理会诊:淋巴组织增生,感谢李老师!
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莫名很感动
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发表于 2018-8-11 22:14:20 | 显示全部楼层
北京的医生大爱。
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发表于 2018-8-13 00:31:38 | 显示全部楼层
不错,解答了很多疑问
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恬心 发表于 2018-8-8 07:55
我们就是病理误诊了辛亏李老师及时帮我们病理会诊:淋巴组织增生,感谢李老师!
...

怎么找的会诊,目前疑似,很恐慌
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海海海 发表于 2018-8-28 10:10
怎么找的会诊,目前疑似,很恐慌

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发表于 2018-9-11 18:17:36 | 显示全部楼层
这次新的活检病理找的李主任,在等结果
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愿岁岁无疾
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恬心 发表于 2018-8-29 08:11
找淋巴瘤之家

怎么找淋巴瘤之家?淋巴瘤之家可以帮我们找到专家会诊?如何操作
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ice9954 发表于 2018-9-17 20:47
怎么找淋巴瘤之家?淋巴瘤之家可以帮我们找到专家会诊?如何操作

首页下面有个“服务”,点进去,里面就有会诊
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