女性，46岁，弥漫大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年2月14日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2016年4月确诊淋巴瘤的，已住院8次，其中化疗7次，在第5次化疗后，门诊做了1次放疗，基本没有效果，继续做化疗。同时，在第6次化疗后，医生让加服西达本胺。

2016.2月左右无明显诱因出现腹痛不适，疼痛位于左上腹，呈胀痛，程度不剧烈，并向左侧背部放射，休息片刻后症状缓解，这种情况反复发作。

2016.4.10第四军医大学西京医院腹部CT：脾形态失常，脾胃间见一大小14*9.3cm的异常软组织占位，呈中强度不均匀强化，其内见囊变坏死区，脾动静脉包绕变窄，病灶部分与胃、脾、胰腺分解不清，脾脏胰腺内见片状低密度影，胰腺体尾部受压。腹腔内及腹膜后见多发肿大淋巴结，未见有腹水征。考虑：左上腹恶性包括，考虑脾脏起源，侵犯邻近胃胰腺并腹腔内及腹膜后肿大淋巴结，脾动静脉包绕变窄，肝脏多发囊肿。

2016.4.23腹腔穿刺病理：符合弥漫大B细胞淋巴瘤（Non-GCB型）。

2015.5.5给与小剂量CP方案预化疗降低肿瘤负荷（预防肿瘤溶解综合征）

2016.5.7给与RCHOP;

2016.5.24给与RCHOPE;

2016.6.22给与R-DICE;

2016.7.23给与R+ESHAP;

2016.;8.31REPOCH和第七次化疗REPOCH。

六疗后评估：腹部CT：脾占位3.8*2.5，可符合淋巴瘤侵润表现，侵犯邻近胰腺尾，脾周少许积液；肝脏多大囊肿；胸部CT未见异常。

疑问

1.麻烦主任评价一下治疗效果。

2.病人接下来要如何治疗？用什么方案？预计几次？用不用移植或者放疗呢？

3.病人预后如何？

答复
一.总体疗效评判还是不错，全身肿大淋巴结基本消失，受累的主要部位肝脾间隙，脾胃间隙的包块得到有效控制，维脾脏内仍有部分结节，介于部分缓解和完全缓解之间，如果能做一次PET-CT，评判结果更清晰。

二.整个治疗比较规范，化疗的安排很紧凑，治疗强度较大，大部分治疗方案都是二线方案，化疗比较强烈。由于本例发病时病情较重，节外受累部位较大，包块较大，有不少高危因素，总体疗效也还是满意，治疗达到这个结果，感觉很不容易。

三.如何巩固和维持疗效是下一步的治疗重点，因为本例有许多高危因素，在缓解后做自体干细胞移植是有益的，可以减少疾病的复发机会，因此推荐下一步治疗做干细胞移植。由于连续化疗的多个疗程，大部分是作用较强的二线治疗方案，对身体影响较大，建议适当休息后再做下一步治疗。同时因脾脏内还有肿瘤残余结节，建议此时先行脾脏及周围组织局部放疗，进一步杀灭脾脏内和脾周原大包块残余处的肿瘤细胞，以巩固化疗疗效；放疗结束后休息数周，再行干细胞移植。

四.本例的病理诊断是高级别B细胞淋巴瘤，临床表现也较凶险，肿瘤负荷大，高危因素多，一般预后较差，通过强烈化疗，目前已经很好的控制病情。希望通过进一步的治疗，即脾脏局部放疗和自体干细胞移植，巩固疗效，减少复发，争取达到长期缓解目的。

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