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战斗~B细胞086自救知识连载2~大B细胞淋巴瘤

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发表于 2018-7-1 19:54:18 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国上海
战斗--B细胞086自救知识连载2~大B细胞淋巴瘤
 
战斗:1981年出生,男。目前CR。为了自救,在患病、治疗、康复期,通过各种渠道自学了B细胞淋巴瘤知识。分析了800余位B细胞淋巴瘤的家属或者本人的病情、其中电话或者微信全程跟踪及指导约400余位、见面疏导及指导分析的家属或者本人30余位。2018年3、4月份以微信语音模式开了两期淋巴瘤知识分享课堂,累计报名人数近400位、每期课堂3节课(总共约5小时),课后点名率98%.

我将通过一个过来人角度,以连载的模式,和大家探讨B细胞淋巴瘤的自救知识。今天探讨第二篇~大B细胞淋巴瘤。
 
四个问题:1.弥漫大B细胞淋巴瘤为何有那么多分型?
2.弥漫大B淋巴瘤为何有的又不分什么生发中心及非生发中心呢?
3.这个性质的淋巴瘤如何自我判断病情?
4.化疗方案的由来以及中国医生为何会经常提到“移植”?
 
大B细胞淋巴瘤,从名字上看我们可以知道两层意思。首先“B细胞”说明是B细胞来源的淋巴瘤,再者有个“大”字,这个“大”字简单可以理解为:肿瘤细胞体积大于或者等于正常淋巴细胞的两倍。
 
它的分类比较复杂,既可以从形态学、免疫组化、遗传学来分类;又可以按照治疗手段的相似度进行分类。具体到个人的实际情况,推荐按照形态+免疫组化先找到相应的分型,再结合自身病情,清楚自身情况。
 
先看下图:

195408p11f38qqetbizve8.jpg

总则:我的这个分类是根据我分析的案例的个人体会。2016年世界卫生组织有标准分类(可以百度)。
其他总结:
1)除去代号2、3、4、5里有明确名字的大B细胞淋巴瘤外,其余的都叫:弥漫大B淋巴瘤(非特异型)。也就是说:代号2、3、4、5里的淋巴瘤均可看作独立的疾病,有着属于自己的形态学、免疫组化、遗传学、病情特点。
2)代号2、3、4、5里有明确名字的大B细胞淋巴瘤,不再按生发中心、非生发中心分类。也没有指导意义。比如(已经确诊):原发纵隔弥漫大B细胞淋巴瘤、原发中枢的弥漫大B细胞淋巴瘤、灰区淋巴瘤、等其他17个类型,不要再去问医生,我这个是生发中心来源吗?还是非生发中心来源?(没有意义了)
3)具体到个人,只要关心各自的病理可能的预后就行,不需要横向对比。因为都是概率,没有绝对的好坏。比如:滤泡3B的预后可能介于NOS生发中心与NOS非生发中心的预后的中间(预后偏NOS生发中心),而纵隔弥漫大B淋巴瘤的预后可能是优于NOS生发中心。
4)需要特别反复强调的是:病理永远只是病情的一部分。而实际病情还是不足以判断预后,“化疗敏感度”决定真正的预后,期间还有“化疗耐受度”也参与到影响。
 
那么问题来了,病理可能的预后,大家可以查指南、查文献、有个大致了解,那么怎么知道实际病情呢?

我自己做了一个“模型”,大家可以按照这个“模型”一一在里面填写。这个“模型”可能有助于病情梳理。参考下图:
195410mq3pxc2cghyqcxht.jpg
因为这个里面有很多逻辑,这些逻辑组成的系统,决定了化疗方案,也对是否移植或放疗等可能的选择有个大概判断。
1)比如:61岁,但是既往体质健康、没有B症状,而国际上规定年龄超过60加1分,而事实病情呢?可以不加分。反之59岁,体弱多病,有B症状,反而要加1分。
2)比如:乳酸脱氢酶大于正常值(临界值是250),查下来是251~300,其他血液学都理想(或者少许波动),也没有症状,国际规定是加1分的,而事实病情呢?可以不加分。
3)比如:某人是体检查出的,说明没啥症状。某人是腿肿而确诊的,说明产生了压迫。
4)比如:病理差不多,都是:弥漫大B非特异型的非生发中心来源。都是临床3期,只是有一位3期是脾有侵犯,腹腔内淋巴结有侵犯,而SUV不高.这和腹腔内淋巴结有侵犯,SUV高表达、有包快、并且伴有腹水(骨髓及重要器官没侵犯),同样是3期,实际病情也不一样。
比如:病理差不多,4期。重要器官(肝、肺、肾、子宫)侵犯都叫4期,这和骨髓侵犯的4期也不一样。骨髓侵犯,又分是怎么查出来的?髓像大致正常、免疫组化不明显、只是流式检查出的骨髓侵犯和髓像里发现明显的肿瘤细胞也不一样。
5)比如:病理部分(代号1的淋巴瘤)。双表达(MYC和BCL2蛋白共同表达)、CD5阳性、单MYC高表达、单BCL2蛋白高表达、KI67高表达、BCL6不表达、P53突变等,提示预后可能不太好。但是如果一直沉浸在病理里的加加减减不能自拔,不客观分析实际情况,在不清楚化疗是否敏感的情况下,是不是自寻烦恼呢?
6)通过PETCT或者加强CT:根据病情有的是淋巴结广泛受累、有的是独立的扁桃体淋巴瘤、甲状腺淋巴瘤、胃淋巴瘤、肠淋巴瘤;有的是原发睾丸淋巴瘤、原发乳腺淋巴瘤、原发中枢的淋巴瘤;有的又是后腹膜包块+主动脉包绕、等等,实际预后及治疗手段又是不一样的。
 
按照上面的“模版”,其实化疗方案就比较有倾向哪个更受益了。这个“模版”,希望看到的人在通过之家平台讨论病情或者讨论医生给的方案,要用起来。让看到的人心中有数,帮你分析得出的建议也比较靠谱。我本人从不在和病友交流中,就看个病理给啥建议。
 
那么你的医生到底是怎么选择化疗方案的呢?
化疗方案的选择整体思路是:实际病情的准确评估+指南方案推荐+回顾性的研究结论+主任医生的临床经验,共同决定。
而中途是不是换方案?是否放疗?是否移植?除了实际病情的准确评估+指南方案推荐+回顾性的研究结论+中国医生的临床经验外,还有一个核心就是第一方案的敏感度。特别是移植,绝不是简单一句话,这个病理要不要移植?
初次治疗化疗方案大概是:
R+CHOP+(是否需要中枢预防)
R+CHOPE+(是否需要中枢预防)
DA+R+EPOCH(是否需要中枢预防)
R2+CHOP(是否需要中枢预防)
A方案和B方案交替化疗(是否需要中枢预防)
原发中枢的弥漫大B细胞淋巴瘤以单药大剂量甲氨碟呤或以此为基础的联合化疗。
左心室功能不全,化疗方案可以用依托泊甘或者米托蒽醌或者脂质体阿霉素代替表阿霉素。
80岁以上或者体质明显很弱的R+CHOP(1/2~2/3剂量),其中美罗华不减量。
 
备注:特意在帖子里的化疗方案的后面强调了是否中枢预防,这是提醒所有弥漫大B患者在治疗前及治疗中最需要引起重视的部分。


由于分型不同、肿瘤负荷不同、实际病情不同,帖子里也无法描述给出一个具体方案最适合某某。不过有个大致逻辑:
1. 不管什么病理,侵袭性强的、肿瘤负荷重的、年轻的,用R+CHOP+X或者用剂量调整的R+EPOCH. 非生发中心来源的弥漫大B可以考虑R2+CHOP、生发中心来源负荷偏低可以用R+CHOP
2. 由于经济原因,在化疗期间只用了CHOP或者CHOP+X化疗,在6~8次诱导化疗后,建议美罗华维持治疗。
 
如含阿霉素的化疗效果不理想,中途换方案,并且考虑移植的,有以下选择:
DHAP+R、ESHAP+R、GDP+R、GemOX+R、ICE+R、MINI+R
或者参加临床实验,CAR-T治疗。(给T细胞附能,变成“特种兵”对付肿瘤)
年龄偏大、不准备移植,或者无法化疗的,有以下选择
1. R+来那度胺
2. 通路抑制剂(依布替尼)
3. 其他抑制剂。
 
复发的弥漫大B淋巴瘤(非特异性)—代号1,除了上面的二线方案外,如果复发时间足够长,比如3~5年甚至更久,可以继续考虑R+CHOP化疗.(这是北京肿瘤医院和天津肿瘤医院两名顶级医生的处方)。
 
为何中国医生在初次治疗时动不动提移植,而指南里并没有动不动就一线推荐呢?:(思考)
1)不能简单认为,医生开口移植,就代表病情高危.
2)目前我国确实有些单抗、通路抑制剂尚未引进,或者说价格昂贵,对于诱导化疗取得好效果的病情,通过移植降低复发,确实是比较好的选择之一。
3)有些病理及病情,如果复发,目前尚没有很好的二线化疗方案,并且复发后高危。
4)有些患者的体质及化疗耐受度不好,也不具备二次化疗的机会,此时初治良好,自体移植降低复发也是选择之一。
5)诱导化疗有疗效,但是效果慢,并且医生判断复发风险较大。
所以:关于移植与否,主要是上面5个考量,需要临床经验丰富的医生最后把关。

我分析两个案例:案例1
大家可以看到:这是一个非生发中心来源的非特异性弥漫大B淋巴瘤的情况。如果只看病理,怎么看都是高危。1.MYC表达(超过百分之40)、KI67高表达(百分之80)、CD5+、BCL2+、在排除了双打击后,我们再看“实际病情”:无B症状、无不适、也没有广泛淋巴结及重要器官受侵。再看实际预后:用R2CHOP方案化疗6次,CR.
这个案例说明了:病理不等于病情,所有的预后参考均需要看实际化疗敏感度。
 
195411dbkbwyvbj6ke3k57.jpg

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案例2
女。30岁,原发纵隔弥漫大B细胞淋巴瘤,DA+R+EPOCH,化疗4次后。第四次化疗后petct肿块活性及尺寸比第二次变高、尺寸增大。在第五次的关键节点,请了上海某医院临床经验40年的一个专家参与会诊,用了一个当时看来匪夷所思的化疗方案:ABVD方案化疗(霍奇金化疗方案),再化疗4次后,PETCT检查,活性降低、尺寸稍缩小。也算临床CR.后来她针对肿块做了放疗。放疗4个月后,目前准备移植。
这个案例充分说明了:临床经验丰富的重要性。指南的方案很简单:DA+R+EPOCH化疗6~8次(可能放疗)或者R+CHOP化疗6~8次+可能放疗。R+CHOP和R+ICE交替化疗(第二推荐),并没有一线需要移植建议。但是结合病情,出现反复、出现完全缓解慢、出现如复发属于高危,多种因素决定了移植是受益的。
 
大B细胞淋巴瘤,在病情有了清晰评估后,知道是否需要中枢预防后,都会主任医生的治疗下按部就班的进入化疗。可是,有时候却出现一个奇怪的淋巴瘤,特别是滤泡淋巴瘤却在确诊后、包括少数大B细胞淋巴瘤在“复发”后,医生却不让马上治疗。四个字“观察等待”。这个逻辑何在?会不会耽误病情?

下一次知识分享,我将和大家探讨:战斗—B细胞淋巴瘤知识连载3~(观察、等待)
 
                       
                         战斗
                                          完成时间:2018年7月1日。
 
 

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 楼主| 发表于 2018-7-18 08:14:13 | 显示全部楼层 来自: 中国江苏
病理会诊:专家看切片
1.不清的意思是那边组织模糊。
2.fish检查是排除双打金标准。如症状消失,占位缩小,溃疡缩小,可以提示化疗有效,排除双打的概率就高。
3.这个类型的淋巴瘤是综合治疗为主,手术切除病灶是解除十二指肠梗阻,出血,溃疡的有效手段。也有纯化疗的。但是术前化疗或者肿瘤负荷降低再考虑手术能提高生存率。(需血液科和外科和影像科会诊)
4.淋巴瘤主要引起感染,消耗,压迫的相关症状。药物性治疗胰腺炎,如无效,那与淋巴瘤有关。
5.异基因移植是针对原发耐药,进展,多次复发,病灶位置凶险等淋巴瘤的治疗手段。目前推荐化疗+手术治疗。

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 楼主| 发表于 2018-9-19 10:53:33 | 显示全部楼层 来自: 中国上海
ly827 发表于 2018-9-19 10:33
战斗老师,您好!我是之前原发十二指肠高级别B的病人家属。不知道您还记得不?我们四疗后CR,现在医生让我 ...

这个部位的淋巴瘤如是滤泡或者边缘区病理预后极好。患者是高级别弥漫大B病理,也可以理解为结外器官淋巴瘤,这些类型的淋巴瘤如果未来复发,较大概率还是原病灶发病。(可以想想高级别弥漫大B,ki67高表达的,通常带来的后果是什么??----通常是淋巴瘤广泛侵犯、或者是结外淋巴瘤伴周边广泛侵犯。既然这次没有出现,那么未来即使复发,依然有概率还是不会出现广泛侵犯的晚期)

患者4疗Cr,说明对阿霉素的方案+美罗华敏感。未来即使有复发可能,再次化疗敏感的可能性也偏高。首次移植可能受益(可以去百度降低多少多少复发率),不过移植后也有人由于长期血小板上不来而失去再次治疗机会。

推荐继续化疗、不推荐移植。
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发表于 2018-7-1 20:43:54 | 显示全部楼层 来自: 中国福建厦门
看得出花了时间精心整理,辛苦了,感恩无私的奉献,为您点,棒棒的。期待第三篇
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发表于 2018-7-6 11:21:27 | 显示全部楼层 来自: 中国河南开封
太专业了!
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发表于 2018-7-1 19:55:20 | 显示全部楼层 来自: 中国山东青岛
拜读战斗老师大作,感觉中国从不缺博士后,也不缺指南大夫,缺临床经验丰富且肯个性化思考的经验大夫。战斗老师懂病理,能够根据病情个性化分析。对淋巴瘤的研究了熟于胸,让无所适从的病友有所依托!战斗老师,您是真正的大神!
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2024-2-26
发表于 2018-7-1 19:57:30 | 显示全部楼层 来自: 中国山东青岛
这么长,这么详尽,把如此深奥的医学知识讲得通俗易懂!感谢

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2019-1-7
发表于 2018-7-1 20:03:53 | 显示全部楼层 来自: 中国浙江绍兴
又一个像雨丝一样的大神,希望这样的人才越来越多,好棒!
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发表于 2018-7-1 20:18:27 | 显示全部楼层 来自: 中国江苏常州
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快乐生活每一天,向着太阳出发^_^
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辛苦了
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收藏了,慢慢学!感谢您!
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希望爸爸,健康平安!
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每贴必读,辛苦了
以恕己之心恕人,以责人之心责己。
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战斗老师,您就是我的亲人。您的建议和朱军的治疗处方是一模一样的!
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发表于 2018-7-1 20:58:00 | 显示全部楼层 来自: 中国辽宁沈阳
我是您的铁粉!老师,辛苦啦!!!又为我们讲了这么多淋巴瘤相关的知识,期待您的第三篇!!!
一定会好起来的!!!
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发表于 2018-7-1 20:59:36 | 显示全部楼层 来自: 亚太地区
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战斗,真乃神人也!也是我等病友的福气!
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发表于 2018-7-1 21:03:30 | 显示全部楼层 来自: 中国山东青岛
谢谢战斗老师的分享,谢谢给家人病情的分析,少走了弯路,老师辛苦了
感恩
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半瓢水,本意虽好,但是对大家没有什么借鉴作用.医生真的这么好当?
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感谢大神的无私奉献!
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