代问诊于2023年5月19日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，66岁 2022.7-8月淋巴结肿大、低烧、皮疹，就诊于江苏省人民医院行PET/CT：双侧颈部、锁骨上区、腋窝、左侧胸廓入口大小不等淋巴结，较大者位于左侧颈部（SUVmax7.7，大小1.4cm），腹膜后及双侧髂血管旁(大小1.4*0.8cm)、双侧腹股沟区（大者2.2*1.4cm）多发大小不等的淋巴结(SUVmax4)，血液系统病变不能除外；咽淋巴环（SUVmax8.3）考虑炎性反应或生理性摄取可能；左侧上颌窦轻度炎症；鼻中隔轻度偏曲；轻度肺气肿，双肺上叶为著；左肺上叶胸膜下微小结节，左肺上叶钙化灶；双肺散在少许慢性炎症；胃充盈欠佳，胃底代谢增高(SUVmax4.1)，部分肠管节段性代谢增高（SUVmax6.1），均考虑炎性摄取可能，必要时结合内镜检查；胆囊结石；前列腺增生伴钙化；部分椎体退行性变；左侧髂骨、左侧髋臼、左侧耻骨上支及左侧坐骨局部骨皮质扭曲，局部不连续，左侧第 4、5、7-12 后骨皮质扭曲，结合病史，考虑陈旧性骨折改变。 2022.7.25人民医院病理诊断（颈部淋巴结活检），符合血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）免疫表型改变。免疫组化：CD20(+)，Pax-5(+)，CD3(+)，CD5(+)，CD21(FDC+)，CD10(部分+)，Bcl-6(+，标记欠佳)，CD30(散在+)，MUM1(+)，CD2(+)，CD7(+)，CD4(+)，CD8(-)，PD-1(+)，cxcl-13(+)，Ki67(+)，原位杂交EBER (零星+)。 2022.9.2人民医院予以第一周期CHOP+塞利尼索方案（环磷酰胺0.9g d1，里葆多36mg d1，长春地辛3.6mg d1，泼尼松30mg bid d1-d5，塞利尼索40mg d1、8、15）。 2022.10.1-10.31人民医院予以第二、三周期CHOP+塞利尼索方案（环磷酰胺1.125g d1，里葆多45mg d1，长春地辛4.5mg d1，泼尼松45mg bid d1-d5，塞利尼索40mg d1、8、15）。。 2022.11.24人民医院予以第四周期CHOP+塞利尼索方案（环磷酰胺1.35g d1，里葆多54mg d1，长春地辛5.4mg d1，泼尼松50mg bid d1-d5，塞利尼索40mg d1、8、15）。 2022.12.14人民医院行PET/CT：（同8.9比较）疗效评估1分为CR。 2022.12.22人民医院予以第五周期CHOP+塞利尼索方案（环磷酰胺1.125g d1，里葆多45mg d1，长春地辛4.5mg d1，泼尼松45mg bid d1-d5，塞利尼索40mg d1、8、15）。2023.1.18江苏人民医院予以第六周期CHOP+塞利尼索方案（环磷酰胺1.125g d1，里葆多45mg d1，长春地辛4.5mg d1，泼尼松45mg bid d1-d5，塞利尼索40mg d1、8、15）。 2023.2.18人民医院予以第七周期CHOP+塞利尼索方案（环磷酰胺0.9g d1，里葆多40mg d1，长春地辛3.6mg d1，泼尼松35mg bid d1-d5，塞利尼索40mg d1、8、15）。 2023.3.15人民医院予以第八周期CHOP+塞利尼索方案（环磷酰胺0.9g d1，里葆多40mg d1，长春地辛3.6mg d1，泼尼松35mg bid d1-d5，塞利尼索40mg d1、8、15）。 2023.4.21人民医院行PET/CT：（同2022.12.14比较）疗效评估5分。双侧颈部及左侧锁骨区新出现多枚稍大淋巴结（SUVmax6.7，大者1.1*0.7cm），脾脏大小正常，代谢较肝脏增高（SUVmax3.9），提示疾病进展(PD)可能。咽淋巴环（SUVmax6.3）考虑炎性反应或生理性摄取可能；右侧上颌窦轻度炎症；鼻中隔轻度偏曲。轻度肺气肿，双肺上叶为著；左肺上叶胸膜下微小结节，左肺上叶钙化灶；双肺散在少许慢性炎症；较前基本相仿。胆囊结石；前列腺增生伴钙化。部分椎体退行性变；左侧髂骨、左侧髋臼、左侧耻骨上支及左侧坐骨局部骨皮质扭曲，局部不连续，左侧第4、5、7-12后肋骨皮质扭曲，FDG代谢未见增高，较前基本相仿，结合病史，考虑陈旧性骨折改变。 2023.4.27人民医院查血示：红细胞3.71*10^12/L，血红蛋白119g/L，血小板112*10^9/L，总蛋白59 g/L，球蛋白23.3 g/L，乙型表面抗体130.92 IU/mL，乙型e抗体0.43COI，乙型核心抗体0.01COI，HBCV-DNA。 2023.4.27人民医院予以阿扎胞苷+Gem0x+西达本胺方案（阿扎胞苷100mg d1-d7， 吉西他滨1g d6，奥沙利铂100mg d6，西达本胺 20mg biw po(周三、周六服用)。 2023.5.5人民医院行CT：左肺上叶磨玻璃结节(IMG17)，直径约5mm，较前2023.1.18相仿。左肺下叶钙化灶（IMG31)。左肺少许陈旧性改变。胆囊结石。左侧第3-12后肋骨皮质稍扭曲。 2023.5.10人民医院行CT：两侧基底节区、侧脑室旁腔隙性梗寒及缺血灶。老年性脑改变。必要时MRI检查。左下肺少许炎症，建议治疗后复查。右肺上叶小结节，随诊复查(6个月左右)。轻度肺气肿、肺大泡；两肺少许慢性炎症；左肺钙化灶。动脉硬化；右上胸壁输液港置入术后。左侧多发肋骨陈旧性改变；左侧骼骨陈旧性改变。胆囊结石。前列腺增大伴钙化。腹部必要时结合增强扫描 2023.5.10人民医院行心动图超声：二尖瓣、三尖瓣关闭不全（轻度）。左室舒张功能减退。左室收缩功能正常 2023.5.10人民医院血小板19*10^9/L（症状：四肢有出血点，予以输血小板2个单位，5.10日每日皮下注射特比澳2ml、口服海曲泊帕1粒）。 2023.5.11检验所检查报告（血清）：嗜肺军团菌阳性（+）。 2023.5.11人民医院白细胞3.87*10^9/L，中性粒2.7*10^9/L，红细胞3.09*10^12/L，血红蛋白99 g/L，血小板55*10^9/L，总胆红素2.7umoI/L，乳酸脱氢酶512.8U/L，血沉45mm/h，乙型表面抗体104.52 mIU/mL，乙型e抗体0.111COI，乙型核心抗体0.011COI，D-二聚体测定729ng/mL，降钙素原0.08ng/mL，白介素6 11.16pg/mL，新型冠状病毒抗体IgG35.1AU/L，新型冠状病毒抗体IgM3.38AU/L。血小板最大 2023.5.14人民医院查血示：血小板32*10^9/L。 家属描述： 患者治疗期2022.10.5出现咳嗽咳痰，予以头孢（具体不详）治疗，2022.10.27咳嗽未见好转，CT示两肺上少许炎症，咳嗽有白痰、稍有气喘，予以输液治疗（莫西沙星0.4g、痰热清20ml、氨溴索30mg）； 2022.12.31发热体温最高37.9℃，咳嗽咳白痰，新冠抗原检测阳性，吃抗病毒中药后转阴； 2022.11 -2023.5服用恩替卡韦片（每天1片）； 2023.4.17患者自觉左侧颈部淋巴结肿大，后患者颈部、四肢、躯干出现皮疹，自服地塞米松片治疗，症状好转。4.27二线化疗期间，皮下注射阿扎胞苷后第二天，出现明显关节疼痛、头痛，5.15缓解但腹部仍然有未消的硬结。 2023.5.3出现低烧（晚上37.2-38℃），持续10多天，心率100-120，血氧饱和度89-92，CT示肺部感染，呼吸道病原体谱IGM检测出嗜肺军团菌阳性，呼吸科予以更昔洛韦、复方新诺明、哌拉西林、莫西沙星治疗炎症。 2023.5.11患者有指关节、腕关节、踝关节有明显肿痛，手、脚部浮肿，5.15消肿，体温正常，继续口服伐昔洛韦3天
疑问 1、患者二线方案：阿扎胞苷+Gem0x+西达本胺是否为最佳治疗方案？用药剂量上是否属于规范治疗？请主任评估给出最佳治疗方案建议？（家属考虑：从二代基因检测和病人身体状况，单用阿扎胞苷+达沙替尼是否合适，血母T淋巴瘤是否不合适猛打方案，在化疗间歇期是否可以中药调理，5月血象是否有嗜血性贫血症状？） 2、建议方案一共完成几周期治疗？中期评估需要在几疗后进行？ 3、建议方案中的副作用都有哪些？请主任给出干预建议？ 4、患者二线治疗后出现持续低烧，是淋巴瘤病因原因或是免疫力低下引起？还是化疗激活了体内病毒或是细菌？
答复 1、 Gemox属于二线方案，阿扎胞苷、西达本胺为AITL常用的靶向药物，复发患者没有标准的最佳治疗方案，多在线化疗方案基础上加入靶向药物，并根据患者的反应性及时调整方案。患者用药剂量属于规范剂量，但因加入2种靶向药物，且每个患者对药物承受力不同，可根据骨髓耐受程度适当调整剂量。患者二代基因检测显示有 TET2和RHOA突变，阿扎胞苷和达沙替尼均可用。但达沙替尼有些患者会出现胸膜炎等副作用，可稍后用。 2、血母T淋巴瘤患者易感染，尤其淋巴细胞绝对值、CD4+T细胞低的患者尤甚(类AIDS病样免疫缺陷) ;此类患者不合适较强化疗。本患者多次肺部感染，免疫功能较弱，可用B超评估淋巴结，如4月方案有效，可调低治疗强度继续原治疗组合:如疗效不满意或仍不耐受，也可节拍方案联合西达本胺;或达沙替尼单药;或联合阿扎胞苷。化疗间歇期可以中药调理，以支持为主。 3、化疗、感染、抗病毒药、磺胺、喹诺酮类药物均可引起血象下降，5月血象的改变可能是上述综合因素所致，嗜血证据不足。建议监测外周血EBV-DNA, EBV 感染反复时易出现嗜血。 4、建议患者肺部感染控制后再化疗，抗感染期间可用节拍方案+西达本胺，或阿扎胞苷↓西达本胺等弱方案维持，如疗效好可2-3程后PET评估。如治疗能达CR，多化疗6-8疗程，结疗后维持治疗。部分患者因病情反复，无法顺利结疗而进入长期维持治疗。非PET评估期间淋巴结彩超协助判断疗效。 5，药物副作用详见药物说明书。部分患者化疗后出现明显关节肿痛或肌肉痛等，必要可给与激素治疗。 6、反复感染是(见2)是ALTL临床特点之一（祥见2），肺部感染除菌外，必要时查深部痰核酸，除外新冠残留。 
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发表于 2023-8-21 16:10:42
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