代问诊于2022年11月14日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，60岁 2型糖尿病。 2019.7.18市人民医院病理诊断：(右颈部)套细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，CD3(散在+)，CD5(+)，CD21(FDC+)，CD23(灶+)，CD38(-)，CD138(-)，Ki67(5%)，CD10(-)，Mum-1(-)，Bcl-2(+)，Bcl-6(-)，CyclinD1(+)。 2019.7.25市人民医院行PET-CT：全身多发淋巴结(较大位于左腹股沟，约2.3*1.2cm)，伴轻度代谢(SUVmax3.72)，符合淋巴瘤；骨髓弥漫性轻度代谢(SUVmax5.09)，请结合骨穿；左侧副鼻窦炎；双肺小气道炎；心包少量积液；双侧胸膜稍厚；前列腺钙化灶；脊柱及双侧髂前上棘退行性变。 2019.7.26北京高子芬病理会诊：(右颈部)淋巴结套细胞淋巴瘤，经典型。 2019.7.30骨髓流式：异常B淋巴细胞占有核细胞的2.02%，符合CD5+CD10-单克隆B淋巴细胞表型，请结合FISH。后每3个月复查至2022.7，淋巴结变化不大。 2022.7.22复查CT：左侧基底节区似见斑片状低密度影，建议MRI检查；左侧上颌窦粘膜肥厚；双侧颈根部、双侧锁骨上窝、纵隔及双侧腋窝、双侧心膈角区及所见腹腔内、腹膜后多发增大淋巴结，部分较前增大(最大位于右侧腋窝，3.3*2.01cm)；双肺下叶少许索条影同前；少量心包积液同前；胆囊内结石；左肾小囊肿或小错构瘤可能，大致同前；右肾边缘高密度囊肿可能；胰头饱满，建议上腹部增强扫描；前列腺钙化灶，大致同前。 2022.9.22查血：白细胞5.43 G/L，红细胞3.94 T/L，血红蛋白108 g/L。 2022.9.23上腹部CT：双侧心膈角区、纵膈内及腹腔内、腹膜后多发淋巴结，部分较前略增大(最大者位于胃小弯侧，3.2*2.3cm)；余大致同前。 2022.9.29市人民医院行PET-CT：新见双枕部、双耳前、双腮腺区、双侧胸肌间、双侧内乳区、胸主动脉旁、双侧胸膜外、余膈区及盆腔淋巴结伴代谢增高，原全身多组淋巴结较前增大(较大位于胰腺周围，大小约7.9*5.4cm)，代谢较前增高(较浓聚者位于右颈部，SUVmax7.9)；新见右肩背部及双侧腹壁皮下、肌间代谢增高结节(1.4*0.9cm,SUVmax4.4)；原视野内骨髓弥漫代谢较前增高(SUVmax6.2)；左臀部肌间稍低密度结节，伴轻度代谢(2.2*1.3cm,SUVmax2.5)，建议超声随诊；双侧额叶陈旧性梗塞灶可能大；双侧胸腔少量积液。 2022.9.29骨髓流式：异常B淋巴细胞占有核细胞的26.43%，符合MCL表型。骨髓病理：骨髓增生极度活跃(>90%)，淋巴细胞广泛增生，胞体小至中等大，胞浆量少，胞核多不规则，染色质粗；粒红系细胞少见，巨核细胞散在分布，分叶核为主；纤维组织增生；网状纤维染色(MF-2级)；符合套细胞淋巴瘤累及骨髓。骨髓FISH：IgH基因重排阳性。 2022.10.9市人民医院病理诊断：(右颈部)套细胞淋巴瘤。 2022.10.9骨髓染色体：所分析4个细胞中有3个为der(I)t(1:14)(q12;p11.2)，del(6)(q13q25)，der(11)t(11:14)(q13:q32.3)，der(14)t(1:14)t(11:14)，可见克隆性异常der(1)t(1:14)，del(6q)，der(11)t(11:14)，der(14)t(1:14)t(11:14)。 2022.10.15于市人民医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华700mg d0+环磷酰胺1400mg d1+多柔比星脂质体60mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。患者诉右侧头皮疼痛不适。查体未见头部皮肤破损及疱疹等异常。咨询神经内科后完善头颅MRI：两侧额顶叶缺血变性灶；左侧上颌窦粘膜肥厚；两头颈交界区、两侧咽旁间隙多发增大淋巴结，请结合临床。再次咨询神经内科提示暂无特殊处理。 2022.10.29血象：白细胞1.45 G/L，红细胞3.78 T/L，血红蛋白104 g/L，淋巴细胞0.5 G/L。 患者自述：2019年7月确诊为经典型套细胞淋巴瘤，北肿王小沛医生告知暂不需治疗，直到观察至今年七月，期间复查淋巴结大小变化不大，到了今年7月发现变大不少，后又观察了3个月，到十月自觉淋巴结继续增大，病理提示为套细胞，无其它不适征状；北肿建议R-CHOP/R-DHAP交替化疗后衔接自体移植和维持。个人觉得此方案太强，毒副作用太大，怕承受不住。
疑问 1、根据患者的年龄和最新的病理诊断，请主任出具适合的治疗方案和用药规范，建议完善几周期治疗？初治使用靶向联合靶向是否可行？ 2、根据患者的二代测序结果，请问主任此患者有哪些不良预后因素？有无克服办法？ 3、若不想自体移植，之后可用哪些方案进行维持治疗？建议维持多久？
答复 1、MCL是一种较难治愈，易复发的淋巴瘤。患者经典 MCLIV期，虽然目前Ki-67<30%，MIPI评分不高，但与2019年病理相比，ki-67及骨髓受累细胞比例增高，常规推荐的较积极的一线化疗方案R-CHOP/DHAP，RBAC等含高剂量Ara-C方案，患者年龄<65，但合并糖尿病，如顾虑高剂量化疗亦可选RB、RCHOP方案(疗效略差)。靶向药目前作为二线推荐，但临床实验显示一线采用IR诱导，加HyperCVAD巩固，疗效明显提高，并适用于年龄较大患者，患者如采用较低剂量化疗，可以考虑加用BTKi 2、NGS测序结果Notch2，NSD2均为不良预后基因，NSD2易出现BTKi耐药，但目前患者突变频率很低。可用于MCL治疗的药物比较多，如果出现治疗不敏感，可及时调整治疗及靶向用药。如维耐克拉等。 3、建议患者2疗后复查PET、骨穿，根据缓解程度决定是否采用ABMT巩固如缓解顺利，高剂量巩固治疗后可维持治疗，目前R、IR、RL维持较多，多维持2-3年，根据MRD检测决定。患者如加用BTKi，可根据治疗敏感药物选择维持，如IR 或单纯BTKi 。
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发表于 2023-5-18 11:45:03
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