代问诊于2022年9月25日 北京医院 刘辉 门诊
病史 男性，30岁 2022年1月无明显诱因出现右侧咽痛，伴吞咽困难，伴鼻塞，发现右侧颈部肿块无压痛，无红肿，无发烧，无呼吸困难， 2.12鼻咽喉镜;鼻咽定后壁局部隆起。口咽；咽喉壁舌根淋巴滤泡增生，两侧可见肥大扁桃体。会厌；抬举好，会厌舌面可见小囊肿；镜下诊断；1、鼻咽肿物。2、会厌囊肿。3、慢性扁桃体炎。4、反流性咽喉炎。 2.13CT：颈部双侧上颌窦粘膜稍增厚，其余额窦及碟窦内气化良好，粘膜未见增厚，右侧扁桃体区见软组织肿块影，边界不清，范围约32*26mm；右侧颈部淋巴结增多，肿大，大者位于右颈部ⅡA，大小约38*23mm。增强右侧扁桃体区肿块程不均匀强化，右颈部肿大淋巴结呈不均匀强化，余未见明显异常强化影；诊断意见双侧上颌窦炎；右侧扁桃体肿块；右颈部多发淋巴结肿大，强化不均。 2.23行扁桃体切除术；（右扁桃体）弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指，生发中心细胞来源,BCL2及C-MYC免疫双表达； 3.2华中科技大学同济附属协和医院PET/CT示；右侧扁桃体区见非均质软组织团块影，边界欠清，团块最大横截面积约3.5×2.5CM，放射性分布明显异常浓聚，SUVmax20.3;鼻咽左顶后壁稍厚，放射性分布异常浓聚，SUVmax5.0；余鼻咽部未见明显放射性分布异常浓聚，左扁桃体稍增大，放射性分布浓聚SUVmax5.8.右咽旁间隙及双侧颈部见多发肿大淋巴结，部分融合，大者位于颈部ⅡA区，大小约4.0×2.7CM，放射性分布异常浓聚,SUVmax7.1-25.4; 诊断意见；1、右侧扁桃体区费均质软组织团块，边界欠清，代谢明显异常增高，右咽旁间隙及双侧颈部多发肿大淋巴结，部分融合，代谢异常增高，以上符合恶性淋巴瘤浸润表现。2、鼻咽左顶后壁稍厚，局部代谢增高，请结合鼻咽镜检查结果。 3.8给予第1周期化疗R-CHOP。第一次汉丽康后，右侧肿块明显减小。 3.9骨髓；诊断意见；淋巴瘤患者此次髓像未见明显异常，请结合临床及相关检查进一步确诊。 2022.3.14 fish检查报告 排除双打击，BCL -2，C - MYC / IgH 融合， C - MYC 及 BCL -6均为阴性 二疗前，目测及医生触诊淋巴结有明显增大，未做检查继续第2周期化疗 3.25日当天右侧颈部消失的肿瘤又长了出来，基本与一疗前一样，距离第一次汉丽康16天。 3.30行第2周期化疗R-CHOP。 4.2行泽布替尼治疗。 4.20( 2疗后增强)；全组副鼻窦未见明显异常强化；淋巴瘤综合治疗后复查；诊断意见1、右侧腭扁桃体淋巴瘤综合治疗后改变，双侧腭扁桃体稍饱满，右咽旁间隙及双侧颈部多发淋巴结，结合病史，考虑恶性淋巴瘤浸润表现。2、鼻咽左顶后壁稍厚，双侧咽隐窝变浅，建议必要时进一步检查； 2疗后考虑PR（病灶缩小近50%）考虑肿瘤退缩缓慢。 4.22-5.17行第3-4周期化疗，泽布替尼+R-CDOP。出院后继续服用；(百悦泽）泽布替尼，每次2片（160mg）每日两次. 5.19鞘注MTX+PND治疗一次。 1-4疗用汉丽康 5-8疗家属要求更换为美罗华 6.7日（4疗后）PET/CT；鼻咽部及扁桃体未见明显肿物及异常放射性分布浓聚；右侧颈部Ⅱ区多发淋巴结，最大直径约1.4CM。放射性分布浓聚SUVmax12.5(前次；右侧扁桃体区见非均质软组织团快要，边界欠清，团块最大横截面积约3.5×2.5CM,放射性分布明显异常浓聚，SUVmax20.3;鼻咽左顶后壁稍厚,放射性分布异常浓聚,SUVmax5.0;余鼻咽部未明显明显放射性分布异常浓聚影；左扁桃体稍增大，放射性分布浓聚，SUVmax5.8,右咽旁间隙及双侧颈部见多发肿大淋巴结，部分融合，大者位于颈部ⅡA区，大小约4.0×2.7CM，放射性分布异常浓聚,SUVmax7.1-25.4)；备注；肝脏SUVmax4.4;纵膈降主动脉血池SUVmax1.5.诊断意见；与（2022-3-2）本院PET/CT比较；1、前次“右侧扁桃体区非均质软组织团块，代谢明显异常增高，右咽旁间隙及双侧颈部多发肿大淋巴结”代谢异常增高，本次扁桃体区未见肿物，代谢不高；右侧颈部Ⅱ区多发淋巴结，代谢增高，较前缩小，上述考虑治疗后病灶活性部分受抑，但仍有部分残留，按Deauville评分标准评5分。2、前次“鼻咽左顶后壁稍厚，局部代谢增高”本次病灶未见明确显示； 6.9-第5周期化疗，泽布替尼+DR-GDP化疗，6.10-7.7行鞘注。 6.30突然发烧，提示上呼吸道感染，给予抗感染治疗后，7.5行第6周期化疗泽布替尼+DR-GDP，整个住院期间出现，喉咙痛，嘶哑，头疼症状。 7.26 (6疗后PET/CT示)；双侧筛窦及上颌窦粘腹厚，放射性分布未见明显异常浓右侧颈部 I 区多发淋巴结，最大直约1.2cm，放射性分布异常浓聚，SUVmax2.5-7.6（前次：12.5)，分侧颈部尚见多发小淋巴结，放射布未见异常浓聚；探测范围内髓腔见放射性分布弥散浓聚，SUVmax2.7-9.5。 (备注:纵隔降主动脉血池SUVmax1.8，肝脏SUVmax43)。 诊断意见；2022-6结束，与我院前次PET/CT检查(2022-6-7)比较:1.右侧颈部II区多发淋巴结，代谢异常增高，较前病灶略缩小，代谢水平减低，考虑治疗后病灶活性受 但仍右部分活性残留 按Deouville标准评分4分。2.余探测部位未见明显恶性肿瘤病变浸润或复发征象。 7、第7次化疗 drgdp（2022.7.26-2022.8.7） 2022.7.27 打地西他滨 2022.8.1 第7次美罗华 （间隔上次美罗华22d） 8.2行鞘注。2 022.8.6 中午突然晕倒无力，查血正常，血氧较低 8、第8次化疗 drgdp（2022.8.16-8.27） 2022.8.18 地西他滨 7-8疗出院时候，打完长效升白针后都出现头晕现象。 现状: 原计划8疗结束后放疗，等待放疗过程中进展。 8.27 8疗出院，9.18触摸到右颈有疙瘩 9.21CT示；左侧腭扁桃体稍显增大，未见明显异常强化，右侧腭扁桃体未见增大；双侧颈部﹣ Il 区及右侧颈 I 区多发小淋巴结，右侧颈部 IB 区淋巴结稍大，最大短径约为 10mm（前片同层面短径约14m m )。双侧咽旁间隙未见增多增大淋巴结。鼻咽左顶后壁稍厚，左侧咽隐窝较对侧浅。诊断意见；对比前片(UCT202204201003)1.右侧腭扁桃体淋巴瘤综合治疗后改变：右侧腭扁桃体未见异常；左侧腭扁桃体稍大，较前相仿；2．双侧颈部多发小淋巴结，右侧颈部 lIB 区淋巴结稍大，结合病史，考虑恶性淋巴瘤浸润表现，对比前片，淋巴结较前缩小、减少，建议复查；3．所及：鼻咽左顶后壁稍厚，左侧咽隐窝较对侧浅，请结合临床及必要时进一步检。 后续主治教授提供了3种选择方案：1 、继续放疗；2、参加同济的同情卡替；3、参加CD19,CD3双抗实验组。
疑问 1、是否还需要穿刺确诊病理？ 2、是否需要做自体移植？ 3、做同情cart 是否需要自体移植叠加？ 4、未做实验之前的治疗方案？ 5、放疗是否影响CART效果？ 6、有教授说单做卡替只有44-50%有效率，如加上自体移植后有效率会提升到80%以上吗?但是主治教授疑似不同意这个观点，认为化疗在病人身上作用不大，没有自体移植的意义请问刘医生这个数据是有证据支撑的吗？卡替临床上是不是配合自体移植 会明显提高有效率呢？
答复 1、 建议进行穿刺确诊淋巴瘤受累情况。 2、 如果病理确定是淋巴瘤，化疗耐药，不建议做自体移植。 3、 化疗耐药的话不建议做自体移植+CART。 4、 CART之前的桥接治疗方案可以选择放疗，放疗不影响CART效果。也可以在人源化CD20单抗联合BTK抑制剂对基础上加点药物如Pola或化疗药物。自体移植后序贯CART联合有小样本研究提高疗效。患者有B2M突变，有可能影响CART效果。
| 
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2023-4-23 11:41:29
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡