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男性,32岁,弥漫大B细胞淋巴瘤移植后病例分析

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发表于 2018-10-19 17:22:50 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
什么是代问诊:帮助办理专家问诊

代问诊于2018年1月31日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
2016年10月开始偶有咳嗽吃药后无效,而且脖子开始肿,咳嗽加重,呼吸困难,11月15日在二院拍CT显示胸腔有占位性病变,提示肿瘤可能性大,当天就转到西安的唐都医院,11月17日拍增强CT,为了配合出报告还做了核磁,最终报告显示纵膈肿瘤13.9×8.9cm,双肺转移瘤,肝转移瘤,心包积液,胸腔积液,同日做纵膈穿刺,11月23日病理报告确诊为弥漫大B淋巴瘤,四期B,同时上腔静脉综合征,右侧锁骨下,左侧颈内形成血栓。2016年11月27日~2017年5月18日做8次化疗,方案R-CHOP。6疗后7疗前做纵膈放疗,3月10日-4月10日做22次放疗。
    开始治疗后口服利伐沙班片约3个月,第四次住院检查时血栓溶解。二疗后肝部的肿瘤1.3*0.9cm消失,后期肝正常,病人咳嗽和呼吸问题明显好转。放疗前、后CT均显示纵膈肿瘤5.8×2.6cm ,肺部最大节影1.1cm,多发索条影。第六次化疗后心电图提示T波改变,在第七、八次化疗中使用了注射用右丙亚胺缓解心脏毒性,第八次化疗时口服辅酶Q10片。
2017年6月12日pet(8疗后20天)结果显示部分缓解,纵膈肿块约3.5*1.5cm   suv2.0,肺部结节0.8cm   suv1.6
2017年6月20日进行干细胞采集,后医生让回家等待移植, 7月27日复查,纵膈肿块增大,约3.5*3.6cm,肺部最大结节影1.5cm 。于2017年8月8日,9月3日,给予两次CDOP化疗, 2017年10月2日入仓进行自体外周血干细胞移植,给予ChiCGB方案预处理化疗,肝功异常,合并皮肤软组织感染,处理后好转,于10月28日出仓。
2017年12月14日(出仓后一个半月)复查PET,结果显示原发纵膈无活性,但是肺部结节SUV7.3,代谢增高。 医生怀疑真菌感染,建议口服伏立康挫两周,停药一周后复查CT。服药后咳嗽明显减少。
2018年1月16日复查CT,提示纵膈肿瘤较移植前轻微增大,肺部结节增大1公分,心包和胸膜有少量积液。
10次化疗过程:
2016-11-27、2016-12-15、2017-1-2、2017-2-12、2017-3-4、2017-4-26、2017-5-19给予8次R-CHOP化疗,2017-3-10到4-10行纵膈放疗,2017-6-20采干细胞,2017-8-8、2017-9-3行2次CDOP方案化疗,2017-10-2到2017-10-28进行自体移植,方案ChiCGB

疑问
1、病人目前身体恢复情况还不错,体力已恢复到移植前。病人已经经历了10次化疗,一次纵膈放疗,一次自体移植,现在病情进展,病人下一步应该进行何种治疗?是继续二线化疗,吃药维持,还是进行免疫疗法,希望主任能给我们意见。
2、8疗后我们曾经问诊过,当时建议移植,若移植后有进展建议EPOCH二线化疗,不知现在是否还适用?
3、现在快过年了,可能等我们确定治疗方案,开始治疗已经是过完年了,过完年打算去301治疗,在这期间是不是需要口服药物维持,需要吃什么药,吃药会不会影响后面的治疗(比如CART实验组,二代依鲁替尼实验组),很矛盾,也希望主任能给建议。

答复
1、从病史的诊断和治疗过程分析本病,本病可能是一种特殊类型的淋巴瘤,即原发性纵隔大B细胞淋巴瘤,而不是一般的弥漫大B细胞淋巴瘤。
     这种亚型的淋巴瘤常常治疗起来比较困难,一是对化疗反应不好,第二是容易病情反复。在美国的NCCN指南里面,对于这个病的治疗提出要强烈的化疗,如EPOGH方案。如果病情能有所控制,尽快做局部的放疗,从而控制原发病灶的进展。这些治疗虽然你都做了,但是病情还是不容易控制。多次出现反复也是这种淋巴瘤的特征。
目前对于本病的治疗。目前认为应该用免疫治疗来控制本病效果会更好。我们科今年做了一些临床的研究治疗,对于本病使用PD1抗体加化疗,这样能够更好的控制病情。到目前为止的临床研究结果来看,已经取得了非常明显的效果,可以使十厘米以上的大包快得到有效控制。同时病情能够相对的稳定时间更长。
2、 EPOCH二线化疗对于本病疗效可能会好一些,现在使用也还可以。但是到目前为止本病单用化疗的疗效也不是非常满意,即使达到缓解,仍然存在复发风险。如何减少复发是关键的临床课题。目前有通过自体干细胞移植,CAR T细胞治疗,PD1加化疗等几种方法探索减少复发的做法。
3、 本病虽然经过多次化疗和放疗,但是效果不是特别稳定。病灶始终没有彻底消失,停止治疗的时间只要延长,病情就出现进展。这些表现需要引起高度重视。
  目前我科在开展CAR T细胞治疗,PD1加化疗治疗这两种方法的临床研究,如果你有兴趣参加可以联系我们科室,也可以到我的门诊来进一步交谈,讨论病人入组参加临床治疗研究的事宜。
  如果准备参加临床研究,最好不要吃什么药,吃药会影响后面的治疗.如果症状出现的很快,可以口服适量的激素控制症状,但时间不要太长,过年之后尽快来北京安排住院治疗。
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我是弥漫大B康复八年,有问题可以加我微信13691455321

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