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【专家说】赵维莅主任讲解初治弥漫大B淋巴瘤的规范诊疗

2018-11-26 10:26| 发布者: 月萌| 查看: 100| 评论: 8|原作者: 孔雀河

初治弥漫大B淋巴瘤的规范治疗要做到诊断分期的规范、中期评估的规范和随访的规范…
初治弥漫大B淋巴瘤的规范治疗要做到诊断分期的规范、中期评估的规范和随访的规范…
第五十一期 《专家说》
本期主题:初治弥漫大B淋巴瘤的规范诊疗
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Q1:弥漫大B淋巴瘤的临床特点
弥漫大B应该说是我们中国患者当中,侵袭性类型,特别是非霍奇金B细胞淋巴瘤当中最常见的。这个是中国的特点,中国病人,特别是B细胞淋巴瘤当中,侵袭性的类型比例是比较高的。
弥漫大B淋巴瘤并没有说和其他类型的淋巴瘤有非常显著的差异,也是一些淋巴结的无痛性的、进行性的肿大,或者是一些结外病灶的浸润,很多的部位都有可能生弥漫大B淋巴瘤,它和其他的非霍奇金淋巴瘤,并没有非常大的临床上的差异。
所以,如果有无痛性的进行性的淋巴结肿大,或者是其他的一些异常的肿块,医生有怀疑到是淋巴瘤的,都应该积极地去做病理的一个确诊。

Q2:准确完善的病理诊断是规范诊疗的第一步
特别要强调和感谢我们的病理科医生,我们都说病理科的医生是医生的医生,为什么?因为他给我们的治疗做了一个非常明确的病理的诊断。淋巴瘤应该说又是肿瘤病理当中特别难的一部分,有一些异质性特别的高,所以需要一双非常有经验和敏锐的眼睛。
所以我前面在跟大家交流的时候也提到,如果怀疑有淋巴瘤,或者是当地有这种考虑,应该是把组织的标本送到像我们医院,或者像上海肿瘤医院其他一些肿瘤医院,或者是其他在淋巴瘤治疗上面更有丰富经验的医院的病理科,因为他们见的病人更多,所以他们也会有更多的经验来区分,是不是淋巴瘤。
但是我在想,其实如果大家碰到(病理诊断差异)这个事情,我觉得也千万不要去怪自己当地诊断的医院,毕竟人家帮你获得了标本,你有了自己的这个组织标本才有机会做诊断。可能诊断上会有一些差异,但是只要你到一个合适的医院,一样能够得到一个最充分的病理诊断。
病理诊断在瑞金医院我们的要求是非常严格的,不仅仅是病理上单纯有一个弥漫大B淋巴瘤的诊断,我们还会要求有一个非常详细的免疫组化,特别是像BCL-2、MYC这种涉及双表达的比较重要;KI-67,看一看增殖的指数;还有CD20、CD22我们也要求做,因为CD20大家都知道与美罗华相关,CD22和CD19和一些细胞治疗有关系;PD-1、PD-L1和将来很多新的免疫治疗有关系。还有将来随着Nanostring的开展,原来大家都觉得遥不可及的GCB 、ABC将可以真正地分出来。这些都在不断地进展。
我们还会要求病人做一个FISH的检查,因为FISH是区别于double-hit 、triple-hit这种侵袭性特别高的亚型的非常重要的一个检测。而且现在国际的指南,也是把BCL-2、BCL-6和MYC,作为经典推荐的一个细胞遗传学上(的检查)。
我们自己中心还会给病人再做一些分子生物学的研究,因为我们觉得这份研究,一方面可以预测一些高危的不良的预后因素,另外,如果这个病人他要用到一些其他的靶向治疗,那这些药物的一些分子的MARK,也可以为他服务。还有一些年纪特别大的病人,不能接受比较强治疗的病人,那这些都可以帮助到他们。
所以我们会要求病人做一个非常详细周到的检查。

Q3:治疗前需要完成哪些检查
一个我前面讲到的病理的检查,因为大部分病人来到我们医院前,只是做了病理确诊,免疫组化方面可能做得不是特别详尽,分子生物学方面也不一定能够做。那么我们会入院以后,再给病人做一下。
第二,我们还是比较强调骨髓的穿刺。因为现在PET-CT中,虽然对一些比较明显
的(骨髓侵犯)是有提示,但是我觉得还是要给病人再做一下,特别对于一些微小的情况我们有所了解。对他骨髓的正常增生功能也有一定掌握,年纪大的病人,会不会骨髓本身增生功能有缺陷影响到他将来的化疗。
第三,还要做全身的评估,包括心超、B超、胸片、CT,如果胃肠道累及的病人,我们要做胃镜、肠镜等等,颅内累及可能要做核磁共振。病人一定要充分地给予他的主诊医生以权利,检查其实给医生带来的是麻烦,但是对病人没有任何的坏处,因为所有的检查都是为了他这个病的治疗更有针对性。特别是像PET-CT治疗前、治疗中、治疗后的检查做全身身体的评估。
我们也会特意地给病人做一些外周血的检查,这些检查是比较多,一方面检查免疫状态,可能有病人伴有一些免疫系统的疾病,这个是淋巴瘤的一个高危的因素;还有病毒的感染,我们有一些病人可能有EB病毒的感染,疱疹病毒感染,HBV感染等。
还有病人的免疫状态,我们也可以给病人做T细胞、B细胞,还有其他的免疫状态(检查),这些主要是为了将来他做一些维持治疗。比如说一些中医的治疗会对免疫功能有调控,那么这个也是一个监测。
所以做很多很多的检查,确实是因为有很多很多的用处。

Q4:初次治疗方案如何制定
弥漫大B的病人,基本上无一例外,都是需要做全身治疗的。这个是跟疾病高度的侵袭的这个特殊性有关系的。即便你开刀开掉了,原则上还是应该治疗的。
当然我们要根据很多因素来分层治疗,年龄是一个非常重要的因素,80岁以上的病人和80岁以下的病人,60到80岁这样的病人,以及60岁以下,治疗方案上会有一些不一样。
弥漫大B的治疗其实全球都没有一种共识。六个疗程的也有,八个疗程的也有,总的治疗上面其实还是有一定的差异。但这个差异不意味着是不对,因为有些治疗方案本身也会有一点差异,每个中心也会有一点差异。
我们中心来说,一般我们还是会根据危险分层来治疗,IPI低危的病人和IPI高危的病人,我们现在都是做6个R-CHOP联合两个疗程利妥昔的追加,我们觉得这样的话,能够更好治疗。
有一些病人如果确实疾病比较早期,PET-CT中期评分很好,我们也会减掉化疗的疗程,让他的生活质量更高。因为大家都知道,化疗容易感染的情况,就是四个疗程以后那个时候。但这个一定要严格地根据PET-CT的情况。我们希望将来有更好的非PET-CT的方法,但是目前还是一个金标准。
后续的治疗当中,我们有一些病人也会用到一些比较强的治疗方案,像DA-EPOCH、Hyper-CVAD(AB方案),但一般来说,我们会为病人先做一个中期评估以后再去改化疗方案。
我们现在也会用一些新的靶向药物联合,比如说西达本胺、地西他滨,这些都是为了增加患者的化疗敏感性。但是总体来说,我觉得病人不要太在意,这个病人和那个病人(方案不一样)。每个人都不一样,长得也不一样,穿得也不一样,这意味着他的疾病也不一样,所以医生需要根据不同类疾病的状态来评估它。不代表说你的疗程多,你的毛病就重,其实是很多因素在里面的。
所以大家要做的就是,听好自己的主诊医生说什么,按照这样做好,对疾病的治疗充满信心,这样是非常重要的。

Q5:RCHOP方案治疗过程中的注意事项
其实国际上的趋势也是尽量地不要再增加R-CHOP方案的化疗剂量,在这个基础上,联合其他的靶向药物来提高它对高危患者的疗效,使尽量多的患者能够用这样的方案。
但是反过来我还是特别强调R-CHOP方案的一个足量。因为很多医院,可能对于年轻的病人是足量了,对于年老的病人就有一点害怕,为什么?担心感染这个情况。但是足量的治疗对病人的疗效是非常重要的。它的剂量我想每一个参考书上都有,R应该用多少,CHOP应该用多少,我觉得还是要按照标准的剂量。当然,可以选择不同的阿霉素、表阿霉素、脂质体阿霉素,但是总体的剂量还是应该有个标准的。
那么病人就会说了,标准是标准,我怎么来减少并发症?一个是自我的管理,非常重要。自己要能够非常熟悉自己的血常规的变化,在血常规比较低的时候,尽量减少外出,房间里充分地消毒,紫外线的消毒,通风消毒,此外病人能够有一个单间,这样比较能减少感染的情况。那段时间尽量减少外出,不要接触有感染的家属,感冒的家属不要接触他。如果这段时间有轻度的白细胞低,我们会叫病人打升白针。在打升白针的期间,如果有发烧,千万不要在家里硬挺,应该急速地去医院挂点滴(静脉给药),减少严重肺炎的发生。尤其是在一些感染高发的时间,像冬季,或者夏季有的时候会有空调病,都要合理地管理。吃的东西也要干净。我觉得病人的自我管理非常的重要。当然我们现在也有很多的办法,像长效升白针,但是我觉得任何外面的辅助措施,都不如我们病人的自我管理。所以我们会特别给到病人一本小册子,就是希望他们能够知道记住,这个时间要去做血常规了,做了血常规低了怎么办,怎么能够更好地保护自己。其实我是非常认同你们(淋巴瘤之家),让病人把自己的治疗点点滴滴记日记一样。记日记非常重要的一部分就是他自己管理了,就能够尽量地减少并发症的发生,整个治疗也会更加规范。
不同年龄段需要不同的剂量,但是这样的治疗剂量他们都应该是能够做到的。我们年龄最大的病人91岁,他都按照R-mini-CHOP治疗,后续做了来那度胺的维持。
一定要给病人信心,教会他怎么能够做好合理的管理和防护,这个能够帮助他安然度过这个疗程。但如果是一般状况特别差的病人,不能标准剂量,也要合理地按照标准去把减量。这也是必须的,你不能说生搬硬套,一定要合理化。
我觉得一个非常有治疗经验的淋巴瘤的医生,还有充分的帮助和管理,以及病人自我的管理是非常重要。

Q6:PET-CT在弥漫大B淋巴瘤治疗中的评估作用
我觉得很多病人的共性问题就在于PET-CT。但大家不喜欢做PET-CT也不是没有道理,因为PET-CT比较昂贵,而且用有一定放射性的药水。但是这个药水,其实它的半衰期是很短,所以对正常人是无害的,但是总会有一点点心存芥蒂。
我特别强调,如果你知道什么事情是有目的,会有它非常重要的作用,你一定会去做它。所以我们每一个PET-CT都有它的作用。一旦你治疗结束了,不需要做PET-CT的时候,我是坚决不要求病人做PET-CT。我们也有病人主动要求去做,但我跟他讲,现在疾病已经决定了你不需要再做,那你就不需要去做。
该做的事情,需要做的事情是要做。初诊的PET-CT是要了解你浑身疾病的情况,给医生分期指导治疗。中期的PET-CT,我们发现非常重要,尤其是对弥漫大B和滤泡的病人,现在双靶向,chemo-free出来,更显得重要了,为什么?它决定了他的治疗的导向。对于弥漫大B的病人,中期(评估结果)就代表了化疗的敏感性和他将来的预后,或者是药物方案的调整,这个时候,其实是一个三岔路口,你需要一个客观评价。我们现在要求我们团队的医生,都要看客观评价,不要靠经验,没有“我觉得应该”这句话,我们现在都不说“我觉得”,我们会说“PET-CT觉得”,或者什么治疗什么检查觉得,你需要怎么样,而不是说个人的想法。这种会更有客观性,所以中期PET-CT(很重要)。末期PET-CT也是的,治疗结束以前,你需要有一个定论,好,那就是结束了,毕业了。不好,就还得回过头来。所以每一个PET-CT都有它的作用。我就是跟病人讲,我们不多,就是第一次摸底,两次考试,就结束了。这样对于病人来说,其实是更获益的。
大家看问题要从多个角度,可能三次PET-CT,你是觉得两万块钱是很贵,但是如果这个PET-CT你没做,疾病一旦复发了,你没有得到很好的一个预测,那你花费的钱,要比这两万块钱多得多。
所以为什么很多东西需要规范化。利妥昔单抗也是一样的。

Q7:利妥昔单抗在弥漫大B淋巴瘤治疗中非常重要
利妥昔单抗并不是说只作为疾病复发了才做的,不是的。很多现在的靶向药,都充分地证明一线用药,要疗效更好。一线用药以后,复发的概率会越低。
我们也是希望越来越多的病人,能够从整个医疗体系上不断地获益。但是我们作为医生的职责,我们就应该推荐最好的治疗方案给到病人。那我想,整个家庭对病人的支持,不仅是病人本人,不仅是他的父母,不仅是他的儿女,更应该是其他的人,家里的亲戚朋友,这个时候如果大家能够共同努力,来治疗疾病,我觉得这样的一个治疗并不是说承担不起的,而且我们觉得也是可以给病人更多获益的。

Q8:如何看待利妥昔单抗输注时的过敏问题
专业医生角度来讲的话,其实美罗华过敏的比例,实际上是非常非常低的。有一些像过敏的情况是因为有的病人肿瘤负荷比较大,这个时候抗原抗体结合就会释放很多细胞因子,造成寒战、高热的情况,这个情况如果不是非常专业的医生,肯定会觉得是过敏。这种情况下,如果已经有个警觉,知道这个病人肿瘤负荷很高就应该把所有的预防工作做好,滴得慢一点。有的病人,特别像巨球的病人,第一次的治疗当中可能需要按每小时25毫升的速度这么维持输注。这个跟过敏还是不一样。
所以要把过敏和不过敏,留给我们专业医生来解答。你说你过敏了,但其实不是过敏,是因为肿瘤负荷高导致的,但你下一次不尝试了,其实治疗上还是会有差异的。

Q9:给初治弥漫大B淋巴瘤淋巴瘤病友的建议
我要强调规范,一定要规范。规范的话,首先是诊断的规范,分期的规范。因为不同的分期考虑不同的治疗。中期治疗的评估也需要做到规范,中期的评估可以为后续作一个指导,包括做移植,是不是要转方案。还有就是将来随访的规范。这些都是非常重要的。   
绝大部分的弥漫大B病人,都是有治疗的机会,从疾病本身来说,弥漫大B是可以被控制的。所以,不要去过多地担心。我希望病人和家属跟我坐在一起谈话,不要太多地去回避,因为病人不知道自己的病情,反而会产生一种恐慌。
所以如果你是一位新的病人,我就会非常坦然地对你讲,过来检查好,和你的家人一起,我们共同把方案定好,共同来面对这个疾病,并没有说有什么特别可怕或没有办法去解决的。

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赵维莅 主任医师 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科
专长:恶性淋巴瘤的诊治及造血干细胞移植
国家杰出青年科学基金获得者,国家万人计划领军人才,国家有突出贡献中青年专家,享受国务院政府特殊津贴,中华医学会血液分会委员,实验诊断学组副组长,中国实验血液学会副秘书长、常委,中国临床肿瘤协会抗淋巴瘤联盟副主席。




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最新评论

引用 dianer 2018-11-9 15:44
视频怎么没有声音 也没有字幕呢
引用 给爸爸加油 2018-11-13 22:31
最后几句说的我热泪盈眶  
引用 15970900698 2018-11-13 22:43
谢谢赵教授
引用 HCHC 2018-11-15 16:42
虽然结疗了 还是很认真地看完了
引用 HCHC 2018-11-15 16:56
感谢赵主任
引用 Misscheap 2018-11-21 10:23
怎么没声音呢?
引用 乐观美厨娘 2018-11-22 15:11
专家真的是专家,条理清晰,言简意赅,受益匪浅
引用 雨夜中 2018-11-24 02:45
则么可以看见

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